经皮内镜下胃造瘘术改善营养治疗超高龄营养不良病人压疮1例

1 临床资料

病人,男,96岁,因“发热5 d”于2019年1月30日入院。该病人于2019年1月26日无明显诱因出现发热,最高体温39℃,伴咳嗽、咳黄痰,痰液不易咳出,大便压力性失禁。实验室检查:白细胞7.18×109/L,中性粒细胞百分比为61.9%, 降钙素原(PCT)为0.48 ng/mL,血红蛋白为108 g/L，总蛋白为66 g/L,白蛋白为32 g/L,前白蛋白为164 mg/L。床边胸片:右肺纹理增粗。入院查体:双肺呼吸音低,右肺底可闻及散在湿啰音。左髋部2期压疮,破溃面积2.5 cm×2.5 cm,75%暗红色,25%黑色,伴血性渗出,无异味,无瘘道形成,伤口周围组织完整。既往史:病人2006年起出现认知障碍,逐渐进展,后诊断为阿尔茨海默病。现长期卧床,不能对答,生活重度依赖。近年吞咽困难进行性加重,现进食量明显减少,饮水有呛咳,洼田饮水试验4分(2次以上喝完,有呛咳)。无高血压、糖尿病、脑梗死等慢性病史。初步诊断:(1)上呼吸道感染;(2)阿尔茨海默病;(3)2期压疮。入院后,予抗感染及平喘祛痰治疗,髋部伤口予生理盐水棉球清洗后玉红膏涂抹,美皮康外贴保护。Braden压疮风险评估,本例病人感知能力大部分受限(2分),大小便失禁(潮湿2分),长期卧床仅能在协助下坐起(活动力2分,移动能力1分,摩擦力和剪切力1分),进食困难、营养不足(2分),为高风险人群。营养风险筛查(NRS-2002)评估为高风险(血清白蛋白< 35 g/L,年龄>70岁,评分4分),微型营养评定(MNA-SF)评估为营养不良。为改善营养,1月31日予留置鼻胃管,每日予肠内营养混悬液(能全力)1000 mL+肠内营养粉(安素)200 g加强营养。2月2日退热,查体见右肺啰音明显改善,左髋部疮面无好转,予生理盐水棉球清洗后凝胶涂抹,藻酸钙银离子敷料外敷,美皮康外贴保护。2月7日复查白蛋白31 g/L,前白蛋白163 mg/L,较前无明显改善。2月15日查体见左髋部压疮仍无明显好转(见图1A)。病人留置鼻胃管后多有呛咳发生,且有拔管倾向,变换鼻胃管位置仍不能改善。考虑鼻胃管对鼻咽部、食管黏膜刺激大,病人耐受差,营养改善不佳,向家属说明情况后于2019年2月19日在全麻下行经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG),术后创面无感染、出血。PEG术后,继续原营养方案,病人管饲配合良好,无呛咳、反流等症状。2月27日复查营养指标:白蛋白为35 g/L,前白蛋白为194 mg/L,考虑较前营养改善。通过PEG给予持续稳定的营养支持,5周后左髋部压疮完全愈合(见图1B～1D)。3月28日复查血常规示:白细胞为5.4×109/L,中性粒细胞百分比为51.5%,血红蛋白为106 g/L,PCT为0.041 ng/mL，总蛋白为71 g/L,白蛋白为37 g/L,前白蛋白为203 mg/L。

注:A.2月15日病人左髋部2期压疮,破溃面积2.5 cm×2.5 cm,伴血性渗出;B.2月27日左髋部压疮,破溃面积2.0 cm×2.5 cm,渗出较前减少,部分新生真皮组织覆盖;C.3月15日左髋部压疮,破溃面积0.5 cm×1 cm,伴少量渗出;D.3月27日左髋部压疮完全愈合。

2 讨论

压疮,又称压力性损伤,指的是由于持续或高强度的压力、剪切力或摩擦力引起的局部血液循环障碍,最终导致皮肤及皮下软组织损伤、缺血甚至坏死。成人最常见的发生部位为骶骨及臀部的骨性突起处[1]。压疮是临床上常见并发症之一,它的发生增加了原发病的治疗难度,延长了病人的住院时间[2],消耗了大量的医疗资源。老年人本身皮肤营养代谢变差、对压力抵抗下降[3],且活动力下降,营养状态差,基础疾病多,是压疮的重点防治对象。而得不到长期稳定的营养支持会进一步增加老年人罹患压疮的风险,因此对压疮高危人群进行营养筛查和积极营养干预是预防压疮发生的重要环节[4]。本例病人通过Braden压疮风险评估为压疮高风险人群,且NRS-2002与MNA-SF评定为营养高风险,因此寻找合适的改善其营养状况的途径对于压疮的愈合有重要意义。

与肠外营养相比,肠内营养相对可以减少菌群失调、代谢紊乱,保护胃肠黏膜功能,且经济负担小,是目前应用较多的一种营养支持方法。鼻胃管是运用较多的一种肠内营养方法,虽然该方法操作简单、费用低廉,但是耐受性差,病人常有拔管倾向,且胃食管反流、吸入性肺炎、鼻黏膜损伤等发生率高。而PEG适用于任何存在进食困难而发生营养不良但胃肠道功能正常的病人[5]。与传统手术造瘘相比,PEG适应证广、创伤小、手术并发症少、术后恢复快,是美国胃肠协会推荐的首选的胃造瘘方式[6]。现一般认为生存期长于2个月,需要肠内营养多于4周,无论是在院内还是社区生活的病人,都推荐通过PEG获得肠内营养[7],而老年痴呆伴吞咽障碍是其最常见的适应证[8]。目前国内PEG应用的限制主要是其有创性,不易被病人及家属接受。PEG常见并发症有感染、出血、穿孔等,但致死率仅约0.5%[9],总体安全性好；较鼻胃管、胃造瘘管管径粗且路径短,对注入食物限制小,可满足病人体内多种营养物质的需求;且避免了对鼻咽部及食道黏膜的刺激,减少了反流及误吸风险[5]。有Meta分析报道,对于有吞咽障碍的成年人,与鼻胃管相比,PEG耐受性好,营养指标及生活质量改善均有显著性差异[10]。而在老年病人中,PEG较鼻胃管也有诸多优势。Jaafar等[11]总结分析了60岁以上非卒中相关的慢性疾病引起的吞咽困难病人中应用肠内营养途径的相关文献,认为PEG较鼻胃管能改善病人生存时间。他们也前瞻性地比较了亚裔老年人应用PEG与鼻胃管的营养与生存状况,同样发现应用PEG组术后4个月无并发症生存率较鼻胃管组高[12]。本例病人首先选择了鼻胃管改善营养,但安置后耐受差,多次试图拔管,注入食物反复出现呛咳,压疮治疗效果差,遂改行PEG。病人术后耐受性较前明显改善,通过PEG给予持续稳定的营养支持后,复查血红蛋白、白蛋白等指标均有显著提升,左髋部压疮愈合。

综上,PEG可有效克服鼻胃管的弊端,具有不刺激鼻咽部、胃食管反流少、减少误吸、易于护理等优点,能够提供长期稳定的营养支持,而持续有效的营养支持能够显著缩短老年痴呆病人的压疮愈合时间,改善生活质量。