前言——关注老年人的躯体化症状

躯体化症状(somatization symptoms)是指体验和表述躯体不适但不能用已知的生理学或医学知识解释,将其归咎于躯体疾病,从而不断寻求医学帮助[1]。躯体化症状缺乏临床病理学证据或与病理改变不相符,病人往往对躯体化症状过分担忧,高度关注健康状况,造成主观痛苦,在求医问诊上消耗过度的时间和精力。躯体化症状甚至会影响病人的社会功能,导致预后不佳。老年人身体机能逐渐下降,躯体疾病多,服用药物多,同时也是情绪障碍的高危人群;受传统文化观念的影响,中国老年人习惯于压制内心的情感表达,这些导致躯体化症状在老年群体中更为常见,情感障碍也更容易以躯体化的形式表现出来[2]。因此关注老年病人的躯体化症状,提高临床医生对老年躯体化症状的识别与诊疗水平尤为重要。

不同于其他年龄群体,躯体化症状在老年群体中的表现复杂多样,模糊不清,可累及全身任何系统或器官,临床上往往表现为神经系统、心血管系统、消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统的症状等,如头晕、头痛、心悸、胸痛、腹痛、腹泻、胸闷、气短、尿频、尿急等。躯体化作为一种症状,可见于许多疾病和障碍,如躯体疾病伴发的情绪障碍、心身综合征。常见的精神障碍包括抑郁障碍、焦虑障碍、躯体症状障碍等[3]。研究表明,老年抑郁病人的躯体化症状在抑郁核心症状缓解后仍持续存在[4],增加了治疗难度。老年躯体化症状还会影响病人的认知功能[5],有躯体化症状的老年人往往更容易出现认知功能障碍。

相比其他年龄群体,老年期躯体化症状的识别率更低,容易导致疑难杂症的产生,甚至造成漏诊、误诊,错过早期治疗时机,增加治疗难度,同时也会消耗大量的医疗资源。导致这一现象的原因是多方面的,其中最主要的原因如下:(1)老年病人躯体疾病较多,由此产生的躯体症状较多,躯体疾病导致的躯体症状和躯体化症状导致的躯体症状,在临床表现上往往十分相似,甚至交叉重叠,大大增加了识别和诊断的难度[6];(2)伴有认知功能下降的老年病人,对自身的躯体症状不能清晰准确地描述,使得分辨该症状是由躯体疾病导致还是躯体化症状的表现难上加难;(3)综合医院或社区医院非心理精神科医生对躯体化症状和心身疾病等知识的认识不足,在诊疗过程中往往局限于在躯体疾病上做文章,从而忽视了对躯体化症状的甄别和排查[7];(4)由于受教育程度、文化观念等多方面影响,很多老年病人不愿意到心理精神科就诊,更拒绝因躯体症状到心理精神科就诊,导致大量老年人躯体化症状的问题得不到专业医师的及时介入。

对老年期躯体化症状的诊断需要特别注意:一方面,疾病的发生包括心理因素、社会因素,需明确其与躯体症状的关系,例如考察病人的生活变故对躯体症状产生了何种影响,躯体症状是否随心理因素、社会因素的改变而改变等;另一方面,躯体症状是否有明确的器质性病理改变证据,或存在已知的病理生理学变化,通过关注这些问题,将躯体疾病导致的躯体症状和躯体化症状进行鉴别区分。躯体化症状的筛查与评估方面,精神障碍诊断与统计手册(第五版)推荐使用15项病人健康问卷(PHQ-15)快速筛查躯体化症状及评估严重程度[8]。除了对病人躯体化症状进行评估以外,还需要重视合并躯体化症状的老年病人的情绪症状和认知功能的评估。

非心理精神科医生即使在临床上识别出躯体化症状,也往往缺乏应对和治疗躯体化症状的知识和能力,这使得老年期躯体化症状治疗的难度变相加大。不同于躯体疾病的治疗,躯体化症状的治疗不仅需要关注“身”,还要关注“心”,坚持“心身同治”的原则,做到“心”、“身”兼顾,即将药物治疗、心理治疗、物理治疗相结合[9]。药物治疗除了治疗原发躯体疾病的药物以外,可根据病人躯体化症状的特征和伴发的情绪、认知症状,选择不同的抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药、心境稳定剂、认知改善药等;物理治疗可选用经颅磁刺激、经颅直流电刺激等;心理治疗可选用认知行为治疗、平衡心理治疗、生物反馈治疗等[10-11]。只有综合施策,才能最大化提升治疗效果。此外,除了以解除症状为目标,还需要以减少复发、维持疗效稳定为目标。要不断增强病人治疗疾病的信心,坚定病人用药的决心,培养病人等待疗效的耐心。早期识别老年期躯体化症状并及早进行干预治疗,从个体角度来看,能够促进病人康复,增加病人治疗依从性,提高病人的老年期生活质量；从社会角度来看,这项工作对我国老龄化社会的稳定和谐,以及我国心身医学事业的发展,都具有十分重要的意义。