鼻腔扩容术改善上气道阻力治疗OSAHS的相关研究进展

谢晶晶 吴慧莉 韦新法

(应急总医院耳鼻咽喉科，北京，100028)

上气道解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄，是导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAHS)发生的主要原因，其中临床表现为睡眠打鼾、呼吸暂停，夜间反复间歇性低氧和高碳酸血症，导致多器官功能损害和心脑血管并发症的发生，是严重危害人们健康的疾病之一，影响约8%的中老年人口，在60岁人群中，大约有50%的人打鼾[1]。OSAHS患者一般合并有鼻腔、鼻咽部、口咽腔和舌咽、喉咽及喉腔狭窄等上气道多个平面的狭窄和阻塞，其中，鼻腔结构异常是OSAHS患者发生上气道塌陷的主要致病因素之一。本文重点讨论鼻腔扩容术在改善上气道阻塞治疗OSAHS患者中的应用及合理选择问题，主要从以下几点来讨论。

1 鼻腔阻塞与OSAHS及其发病机制

鼻腔阻塞对睡眠呼吸障碍的影响一直是个值得研究和争论的问题，早在19世纪开始，Wells和Car-Penter等[2-3]研究认为鼻通气阻力增加与睡眠呼吸障碍关系密切。当前鼻腔阻塞所致OSAHS发病的原因成为研究的热点，鼻腔阻塞对OSAHS发病的影响各家研究结论不一[4-5]。有学者[6]认为，鼻阻力与鼾声及AHI无直接相关性；也有学者研究发现鼻腔呼吸总阻力与觉醒指数和觉醒总次数呈正相关性，与非动眼睡眠Ⅲ期和Ⅳ期时间百分比呈负相关性，而鼻阻力、鼻声反射各参数与呼吸暂停低通气指数、平均血氧饱和度及最低血氧饱和度均未见明显相关性。大部分学者认为，部分性或完全性鼻阻塞均可能引起打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停。

鼻腔阻塞主要由鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉、中下鼻甲肥大或鼻腔鼻窦结构异常等阻塞性疾病引起，其中鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大患者睡眠呼吸障碍疾病的发生率远高于正常人群[7]，鼻腔阻塞的客观检查主要表现为鼻阻力上升。Young等[8]研究认为，鼻阻力的增加是OSAHS发病机制中的一项危险因子，尽管鼻腔本身具有骨性支架结构，不会发生自身的塌陷阻塞，但作为上气道的“门户”，在维持上气道正常通气功能方面起着非常重要的作用，正常上呼吸道阻力的40%～50%来自于鼻阻力，正是由于鼻阻力的存在才保证了肺泡气体交换过程的充分完成。而鼻阻力增加导致发生OSAHS的机制如下：1)鼻腔是由软骨和骨构成的骨性气道，而咽腔是由肌肉和软组织组成的软组织气道，当鼻腔阻塞后鼻阻力会增加，呼吸时鼻阻力会使咽腔的软组织气道负压增大，引起咽腔黏膜及周围软组织塌陷，形成“无效气道”，随之胸腔内压力降低，软腭拍动，从而形成鼾声；2)鼻腔阻塞后患者鼻气流下降甚至停止，咽部扩张肌反射减弱，从而对呼吸的调节作用下降，对呼吸抑制作用减弱，导致代偿性过度通气呼吸暂停的发生；3)鼻腔阻塞后正常的呼吸途径发生改变，改为经口呼吸，使鼻翼肌和颏舌肌的肌电活动较鼻呼吸时减弱，气道不易扩张，同时张口呼吸会使舌体松弛，舌自然后坠，从而阻塞咽腔；4)鼻阻力增高触发鼻肺反射，通过不正常的鼻三叉神经激活，减少肺的通气量[9]；5)经鼻—膈肌反射，因鼻腔内气流的减少而引起增强膈肌活动的鼻黏膜受体的刺激减少，膈肌活动减弱而导致呼吸活动下降。将上述鼻腔阻塞导致或引起OSAHS加重的这种作用称为鼻源头性作用[10]。因此，通过鼻腔扩容术解除鼻阻塞，从而提高鼻腔的通气功能，改善鼻腔通气对治疗OSAHS有重要意义。

2 鼻腔扩容术应用于睡眠疾病

针对鼻腔鼻窦结构异常导致OSAHS的这一源头因素，有学者[11-12]提出了鼻腔扩容术理论，该技术是通过矫正鼻腔鼻窦异常结构，扩大鼻腔有效通气容积，恢复双侧鼻腔通气的对称性，以减轻或缓解上气道阻塞为目的的系列手术，该手术的意义在于降低上气道通气的前阻力，纠正并改善咽腔塌陷，恢复正常通气功能。许多OSAHS患者可有鼻腔、腭咽及舌咽等多个平面的狭窄和阻塞，因此，并非所有的OSAHS患者均可通过改良悬雍垂腭咽成形术(H—UPPP)或单纯舌部手术来改善和恢复上气道通气功能，应根据具体阻塞部位采取有针对性的手术，以获得较好的治疗效果。彭易坤等[13]发现单纯H-UPPP手术治疗后总有效率明显低于H-UPPP加鼻腔扩容术后的总有效率，因此鼻腔扩容术可以明显提高H-UPPP的治疗效果。赵跃庚等[14]通过研究80例OSAHS患者，比较单纯鼻腔手术、鼻腔咽部联合手术2组患者术前术后鼾声评分、ESS评分、生命质量问卷QSQ评分、AHI、LSaO2、CT90(血氧饱和度低于90%占睡眠时间的百分比)、睡眠分期，结果显示鼻腔及咽部联合手术治疗OSAHS较单纯鼻腔手术的临床疗效显著。还有研究显示鼻腔扩容联合改良悬雍垂腭咽成形术观察组无论是OSAHS手术有效率还是血压改善情况均明显优于单纯改良悬雍垂腭咽成形或鼻腔扩容术组，说明对存在多平面狭窄阻塞的患者，多平面联合手术对消除呼吸事件和改善心血管系统不良反应方面均具有明显的优势[15]。

随着现代生活节奏的加快，工作压力增加，失眠已成为现代社会越来越常见的疾病。目前我国失眠患者人数占比高达42.5%，其中成年人失眠比例高达38.2%。失眠患者常常有难以入睡、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡或醒后不适，如头痛、头昏、心悸、健忘、精神疲乏、心神不宁等症状。吴树浓等[16]研究表明鼻腔扩容术对患有鼻腔堵塞的失眠患者有改善其睡眠质量的作用。鼻腔堵塞患者术前多是浅睡眠，手术后能较快进入深睡眠，睡眠时间延长，多梦症状减少，精神状况改善，说明睡眠质量提高。有忧郁焦虑症状的患者，手术后焦虑症状大幅减轻，是否提示鼻腔阻塞与抑郁症相关，值得进一步研究。但是也有学者提出不同的见解：Kalam等认为鼻内镜手术不能改善OSAHS的症状，Friedman等研究50例OSAHS患者发现，鼻内镜手术可改善鼻部气流，但是对于AHI没有显著影响，Versel和Pirsig[17]报道鼻内镜手术治疗OSAHS成功率<20%。

3 鼻腔扩容术在OSAHS患者治疗中对鼻腔功能及咽腔结构的影响

鼻腔扩容手术既能解决好鼻腔通气问题，也会给正压通气治疗及经鼻全麻插管作好准备，同时可以减少插管引起的鼻出血。目前研究发现，鼻腔扩容术可以增加鼻腔的有效通气容积，从而降低鼻阻力和咽腔塌陷压，使咽腔黏膜肿胀减轻及咽腔顺应性降低，患者睡眠状态下上气道通气功能障碍不仅得到明显改善，而且患者白天嗜睡程度得到减轻，从而患者夜问睡眠质量和生命质量得到明显的提高。洪卫都等[18]选择56例OSAHS患者行鼻腔扩容术，术后患者AHI、平均血氧饱和度、最低血氧饱和度、鼾声量表评分、鼻堵评分、ESS评分均较术前下降，提示鼻腔扩容术在缓解OSAHS严重程度及改善鼻腔功能主观症状方面有显著疗效。张瑜等[19]选择收治110例OSAHS患者行鼻腔扩容术，术后AHI、LSaO2、鼻阻力、软腭长度较术前有显著差异，显示鼻腔扩容术降低鼻阻力的同时，使鼻腔气流状态和咽腔气流状态得以改善，从而使患者咽喉结构特征改善，提高患者睡眠质量及生命质量。

4 鼻腔扩容术应用于改善上气道阻塞治疗OSAHS中的合理选择

对于不同严重程度、不同阻塞平面导致的OSAHS患者的手术方式的选择一直是耳鼻喉科临床医师最为关切的问题之一。翻阅大量文献得出，鼻腔扩容术适合治疗以伴有鼻塞为主的轻中度OSAHS患者，值得临床推广。臧洪瑞等[20]选择轻、中、重度OSAHS患者各1例进行鼻腔扩容术治疗，提取术前术后上气道CT扫描数据，建议鼻腔咽腔三维模型，运用计算流体力学方法，进行数值模拟计算，分析三者术前术后上气道流场的改变；结果显示：轻、中度病例OSAHS患者术后鼻腔通气容积增加，鼻腔压力明显减小，且分布相对均匀，咽腔气流速度减低，咽腔负压降低，上气道总阻力降低。重度OSAHS患者手术前后鼻腔通气有所改善，但术前、术后咽腔气流速度差异明显，咽腔负压升高，上气道总阻力增大。此研究为选择合适的鼻腔扩容手术适应证提供依据，为个性化鼻腔扩容术提供研究方法。邓建华等[21]研究阻塞平面均在口咽部以上的OSAHS患者40例，显示术后AHI、LSaO2以及VAS、ESS评分与术前比较，均有显著差异，提示鼻腔扩容术对治疗口咽部以上的OSAHS患者在主观症状和客观评价指标上均有显著性改变。

近几年国内关于鼻腔扩容术对OSAHS疗效分析的文献资料，均有一个共同缺陷，即患者大多为多平面阻塞，也是导致手术疗效结论不一的原因。陈曦等[22]对23例单独鼻腔手术治疗OSAHS的远期疗效观察发现，总有效率仅为21.74%，分析原因也是由于大部分患者存在多个平面阻塞。对于鼻腔扩容术前最狭窄部位位于鼻腔的OSAHS患者来说，鼻腔扩容术能降低鼻腔总阻力，降低鼻腔压力梯度能够相应降低上气道总阻力；而对于术前上气道最狭窄部位位于腭咽腔的OSAHS患者来说，鼻腔扩容术虽改善鼻腔阻力，有时反而会使得上气道阻力总阻力升高。也就是说对于上气道最狭窄部位位于腭咽腔平面的OSAHS患者来说，鼻腔扩容术尽管改善鼻腔通气，但并不一定能够降低整个上气道的总阻力。

鼻腔扩容术能否治疗OSAHS取决于鼻腔通气程度改善是否能对咽腔(尤其腭咽区)产生有益的影响。所以需根据OSAHS患者不同病情程度及阻塞平面，来选取合适的手术方式。孙宇和孙秀珍[23]对重度OSAHS患者上气道生物力学数值模型重建的研究表明，重度OSAHS患者术前上气道存在多平面阻塞因素(鼻腔平面和腭咽平面)，单纯鼻腔扩容术可以很好的改善鼻腔通气情况，使鼻腔气流场数值分析趋于正常化，但由于术后软腭后区阻力占上气道阻力比例明显增大，气流进入气道后在软腭后区受阻，从而使软腭受到的作用力增大，在一定程度上增大软腭位移，使得软腭区域变小，因而重度OSAHS患者术后治疗效果不佳。叶锦华等[24]通过研究鼻腔扩容术对40例中重度OSAHS患者的疗效，结果为所有患者鼾声指数及ESS评分较术前有明显改善，而睡眠监测中AHI及LSaO2与术前比较，差异无统计学意义，说明单纯鼻腔扩容术可以改善患者主观症状及鼾声指数，但不能解决上呼吸道阻塞引起的缺氧状态，对于中重度OSAHS患者仍需行口咽部手术，达到良好的治疗效果。

5 鼻腔扩容术联合改良腭咽成形术在时间上的选择

针对存在多平面阻塞因素的中重度OSAHS患者，是同期行鼻腔扩容术联合改良腭咽成形术或是分期行2种手术，一直存有争议。王佳等[25]研究表明单纯行鼻腔扩容术对阻塞平面主要位于鼻腔及鼻咽平面的轻度及部分中度OSAHS患者效果良好，可免去二期咽部手术；鼻腔扩容联合H-UPPP手术对存在鼻腔、咽腔双平面阻塞的中重度OSAHS患者效果良好。来自中、重度组，存在双平面阻塞，经鼻腔手术6个月后主观症状有一定程度改善，但AHI仍未能达到有效缓解的程度，需进一步行H-UPPP手术以达到最佳效果。同期行鼻腔扩容术联合H-UPPP手术对于同时存在鼻腔及咽腔双平面阻塞的患者虽可一期达到最大疗效，但易出现因软腭切除过多而造成的软腭关闭不全、吞咽功能障碍、咽鼓管功能障碍及声音改变等并发症，增加患者的痛苦；并且由于术后鼻腔填塞、咽部疼痛、出血等因素造成呼吸道梗阻甚至窒息等严重并发症的发生[26]。Vicini[27]等指出，腭部的疼痛是上呼吸道所有手术平面中疼痛等级最高的区域，尤其对于中老年患者，这种疼痛会增加术后呼吸道梗阻的发生率[28]。而采取分期手术的方法，通过一期术后疗效观察可使一部分患者免去二期手术，减轻患者的痛苦，减少住院时间。需要接受二期咽部手术的患者鼻部术腔已完全恢复正常，通气良好，术后呼吸道并发症的发生率会大大降低。而侯丽等[29]持有不同观点，其研究则认为治疗重度OSAHS患者若同期行鼻腔扩容术、改良腭咽成型术可避免分期手术带来的不便，节省患者经济负担。但OSASH患者长期处于低氧、高碳酸血症状态，这种状态能够引起机体一系列病理生理变化，患者容易出现多种并发疾病。术前对心肺脑等重要脏器的功能进行评估，控制高血压、心脏病、糖尿病等并发疾病程度是实施手术的前提。术前先行持续正压通气治疗可以改善机体的缺氧状态，提高手术耐受性。由于术后患者肌松药物代谢不完全与二次分布及释放导致肌张力未完全恢复，再者术中长时间器械压迫舌体造成肿胀、加之术中高氧饱和度，对呼吸中枢的抑制作用可引起术后呼吸道阻塞。而术区出血、咽部凝血块潴留也是引起气道阻塞的重要因素。因此重度患者可于术后保留气管插管、送重症监护观察24 h，待患者完全清醒、度过手术危险期后，再拔除气管插管。送回普通病房后，仍进行心电监护，观察患者的呼吸，术区有无出血、咽部水肿状态，视情况给予糖皮质激素消除水肿。若患者咽痛而进食困难，适当延长补液时间，使患者安全度过围手术期。

综上所述，鼻腔扩容术虽是治疗OSAHS的重要措施，但是一个基础手术，只有部分患者可能达到治愈的目标，严格选择程度、准确判断阻塞平面、选择适宜手术方式可能对提高阻塞平面位于口咽部以上的OSAHS患者的疗效有重要意义。采用更客观的检查方法，如鼻阻力测定、鼻腔空气动力学检测等，术前更真实地模拟睡眠状态下的上气道状态检查，才能更准确评价疗效，以此发挥鼻腔扩容术改善上气道阻力治疗OSAHS的临床价值。