吉兰-巴雷综合征疾病谱：用新的标准重新分类

代飞飞 李亚桐 陈柳茜 李晨曦 王佳伟

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)通常表现为急性弛缓性麻痹性多神经根神经病，伴或不伴脑神经受累，除米勒-费舍综合征(Miller-Fisher syndrome，MFS；被描述为独特的三联征或分离的眼外肌麻痹、共济失调和腱反射减弱/消失)外，还有一些变异形式(如咽颈臂型、截瘫型等)越来越多地被报道[1-2]，因此，GBS被逐渐地认识到是一个疾病谱，而其诊断标准也在不断地演变。现有的诊断标准[3]不能对临床表现不典型但又有证据(脑脊液蛋白-细胞分离、特定抗神经节苷脂抗体或电生理证据)支持属于GBS疾病谱的疾病表型进行诊断。2014年Wakerley等[4]提出了GBS疾病谱的新的临床分类及其诊断标准(在本文中统称为“Wakerley分类及标准”)：旨在根据临床情况(不需要实验室数据)，依据临床受累部位对GBS疾病谱的疾病表型进行分类并诊断。随着越来越多的GBS变异形式被报道，新的诊断分类方法可能更好地使各种GBS疾病表型得到较为准确的诊断分型，避免漏诊。

本研究回顾性地分析在2015—2019年北京同仁医院出院诊断为GBS或相关的疾病40例，应用Wakerley分类及标准，将40例病例重新进行临床分类，并描述重新分类后各疾病表型的临床特点。

1 对象和方法

1.1 观察对象在2015—2019年北京同仁医院出院诊断为GBS或相关的疾病患者共40例(其中MFS 6例，可能的MFS 7例，GBS 17例，可能的GBS 3例，GBS脑神经型2例，可能的GBS脑神经型3例，GBS叠加MFS 2例)。上述患者出院诊断根据2010年中国吉兰-巴雷综合征诊治指南的标准建立(吉兰-巴雷综合征疾病谱包括：急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病/GBS、急性运动轴索性神经病、急性运动感觉轴索性神经病、MFS、急性泛自主神经病和急性感觉神经病等亚型)[5]。

1.2 方法

1.2.1新诊断标准重新分型：收集所有患者的临床情况(临床症状及临床体征)，依据Wakerley分类及标准[4]对40例出院诊断为GBS或相关疾病病例重新进行临床分类。描述重新分类后各表型的临床特点(性别、年龄、病前感染史)、脑脊液表现、免疫治疗情况。与经典GBS表型对比分析其他表型的脑脊液表现及临床预后情况。

Wakerley分类及标准中，GBS疾病谱分类包括：经典GBS、咽-颈-臂型无力、下肢瘫痪型GBS、急性咽型无力、面肌无力并感觉异常、经典MFS、急性眼外肌麻痹、急性共济失调性神经病、急性眼睑下垂、急性瞳孔散大、BBE(bickerstaff brainstem encephalitis)、急性共济失调性嗜睡病。其中经典GBS表型是GBS疾病谱中最典型的亚型。

1.2.2Hughes量表：Hughes量表是GBS疾病谱临床功能评估量表，量表评分具体为：0分：正常；1分：症状与体征很轻；2分：不需帮助能行5米以上；3分：需帮助能行5米以上；4分；卧床不能步行；5分：需呼吸机辅助呼吸；6分：死亡。

对每位患者进行Hughes量表评分，统计分析该评分≥3分的患者在各疾病表型、出院、入院的比例，以及各表型患者离院时的Hughes量表评分改善(即由入院时的≥3分下降至<3分)情况。

1.3 统计学处理数据分析采用SPSS 23.0统计软件。计数资料采用比例/百分比描述，计量资料采用中位数描述。采用Fisher确切概率法对比率间的差异进行比较。以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点40例患者中男22例、女18例；年龄20～70岁，中位数47.5岁；明确有前期感染史者26例(65.00%)，其中腹泻4例(15.38%)，上呼吸道感染20例(76.92%)，腹泻合并上呼吸道感染2例(7.69%)。

2.2 临床表型分类基于Wakerley分类及标准，40例患者重新分类(表1)为：经典GBS 3例(7.5%)，下肢瘫痪型GBS 1例(2.5%)，经典GBS叠加其他表型6例(15.0%)。包括叠加眼外肌麻痹2例及叠加面肌无力、咽-颈-臂型无力/MFS/面肌无力、急性咽型无力/MFS、急性咽型无力/面肌无力/眼外肌麻痹各1例；下肢瘫痪型GBS叠加其他表型3例(7.5%)，包括叠加眼外肌麻痹2例、叠加面肌无力1例；急性咽型无力叠加眼外肌麻痹1例(2.5%)；经典MFS 4例(10.0%)；急性眼外肌麻痹14 例(32.5%)；急性眼睑下垂1 例(2.5%)；经典MFS叠加面肌无力2例(5.0%)；急性眼外肌麻痹叠加其他表型5例(15.0%)，包括叠加面肌无力2例，叠加急性瞳孔散大3例。没有归类于急性共济失调性神经病、BBE或急性共济失调性嗜睡病的患者。

2.3 脑脊液表现具体见表2。37例患者(92.5%)进行了腰穿检查脑脊液，均于病程2周左右进行。3例经典GBS患者均行腰穿检查，均出现蛋白-细胞分离现象(100.0%)；11例GBS其他类型及叠加表型患者均行腰穿检查，其中7例出现蛋白-细胞分离现象(63.6%)，与经典GBS表型相比差异无统计学意义(P=0.505)；4例经典MFS患者中3例行腰穿查脑脊液者均出现蛋白-细胞分离现象(100%)，与经典GBS表型相比差异无显著统计学意义(P=1.000)；22例MFS其他类型及叠加表型患者中20例行腰穿检查脑脊液，其中8例患者出现蛋白-细胞分离现象(8/20，40%)，与经典GBS表型相比差异无统计学意义(P=0.093)。

2.4 治疗与预后具体见表3。40例患者中37例进行了免疫治疗，其中27例患者使用免疫球蛋白治疗(27/40，67.5%)，1例患者使用激素治疗(1/40，2.5%)，9例患者联合免疫球蛋白及激素治疗(9/40，22.5%)。本项研究进行期间无患者死亡。共有15例患者在入院时的Hughes量表评分≥3分(15/40，37.5%)，5例患者在出院时Hughes量表评分下降至<3分(5/40，12.5%)(其中1例经典GBS叠加经典MFS/咽-颈-臂型无力/面肌无力，1例下肢瘫痪型GBS叠加急性眼外肌麻痹，1例经典MFS，2例急性眼外肌麻痹叠加急性瞳孔散大)。GBS其他类型及叠加表型患者、经典MFS患者、MFS其他类型及叠加表型患者的出入院Hughes量表评分改善情况分别与经典GBS表型相比差异无统计学意义(P=1.000)。

表1 重新分类后各疾病表型的临床特点比较

注：/：无数据。GBS：吉兰-巴雷综合征，MFS：Miller-Fisher综合征；表2-3同

表2 重新分类后各表型的脑脊液表现比较〔n(%)〕

注：P值为与经典GBS比较所得；a：包括下肢瘫痪型GBS 1例，经典GBS叠加其他表型6例，下肢瘫痪型GBS叠加其他表型3例，急性咽型无力叠加其他表型1例；b：包括急性眼外肌麻痹14例，急性眼睑下垂1例，经典MFS叠加其他类型2例，急性眼外肌麻痹叠加其他表型5例；表3同

表3 重新分类后各疾病表型的临床预后比较〔n(%)〕

3 讨论

本研究回顾性地分析了在2015—2019年作者单位出院诊断为GBS或相关的疾病40例(其中MFS 6例，可能的MFS 7例，GBS 17例，可能的GBS 3例，GBS脑神经型2例，可能的GBS脑神经型3例，GBS叠加MFS 2例)，依据2014年Wakerley等提出的GBS疾病谱的新的临床分类及其诊断标准(即本文中的Wakerley分类及标准)将40例病例重新进行临床分类，其中先前诊断为可能的MFS 7例重新分类并诊断为：经典MFS 3例，急性眼外肌麻痹3例，急性眼睑下垂1例；可能的GBS 3例重新分类并诊断为：下肢瘫痪型GBS叠加急性眼外肌麻痹1例，急性眼外肌麻痹1例，急性眼外肌麻痹叠加急性瞳孔散大1例；可能的GBS脑神经型3例重新分类并诊断为：急性眼外肌麻痹2例，急性眼外肌麻痹叠加面肌无力1例。以往的诊断标准，不论是2010年中国的吉兰-巴雷综合征诊治指南[5]，还是2011年Brighton合作组提出的关于GBS疾病谱的诊断定义[3]都不能将上述可能的诊断明确分型，而新的诊断分类系统根据容易定义的临床特征为诊断分型，可以将既往临床表现不典型的但又有证据支持属于GBS疾病谱的疾病表型得到较为准确的诊断分型，避免漏诊。

本研究中37例患者(92.5%)进行了腰穿检查脑脊液，均于病程2周左右进行。其中重新分类后的3例经典GBS患者均行腰穿检查，均出现蛋白-细胞分离现象(100.0%)，虽然相对其他表型比率较高，但差异无统计学意义(P>0.05)，结果与国外的一组61例GBS患者的研究结果一致[6]。表明脑脊液蛋白-分离现象，在各表型间并不是一个特异的指标，并不能有助于疾病表型的分类诊断。

关于重新分类后各疾病表型的临床预后比较，即离院时Hughes量表评分改善情况(由入院时的≥3分下降至<3分)：GBS其他类型及叠加表型组有2例，经典MFS组有1例，MFS其他类型及叠加表型组有2例，经典GBS组0例，各组与经典GBS组比较，差异均无统计学意义，表明Hughes量表评分并不能反映重新分类后各表型临床预后的真正情况。各表型间的临床预后比较，可能需要更全面的GBS疾病谱功能量表的评估。

综上所述，依据GBS疾病谱的新的临床分类及其诊断标准，根据容易定义的临床特征为诊断分型，可以将既往临床表现不典型的但又有证据支持属于GBS疾病谱的疾病表型得到较为准确的诊断分型，避免漏诊。但该诊断分类系统是否可广泛运用，仍需要进一步的多中心、大样本量的研究证实。