髂内动脉介入栓塞术后阴道壁巨大血肿清除术1例

陈丽平，范波

(川北医学院附属医院妇产科，四川 南充 637000)

1 临床资料

患者，女，34岁，G2P1，入院前11 d于院外顺娩一活男婴，产程顺利，胎盘自行剥离，产后检查宫颈9点方向撕裂伤约2 cm，已缝合，无活动性出血，会阴左侧切口已缝合，患者产后小便淋漓不尽，大便不畅，未经特殊处理；入院前8 d患者自觉肛门坠胀不适，伴尿潴留，于当地医院给予导尿、通便及对症处理无明显缓解，且肛门坠胀感逐日加重，伴立位时会阴坠胀，伴乏力，无头晕、无畏寒、无发热；入院前1 d，自觉肛门坠胀感不能忍受，大便排出困难，就诊于当地医院，给予注射器抽吸局部包块(诉抽吸出陈旧性积血，具体不详)，当地医院考虑产道血肿，建议上级医院就诊，遂于本院就诊。

既往史：患者20+年前于院外行阑尾切除术，人流一次，余无特殊。

入院查体：体温36.8 ℃，脉搏：98次/min，呼吸：20次/min，血压：108/75 mmHg，发育良好，心肺未及异常，专科查体：外阴见血迹，见会阴左侧切口，长约4 cm，会阴侧切口压痛明显，会阴外观无肿胀及瘀斑，肛周皮肤呈散在瘀斑，阴道壁未见明显撕裂伤，宫颈9点处撕裂伤已缝合，宫颈未见活动性出血，阴道后壁及左侧壁扪及大小约11 cm×10 cm包块，形态不规则，边界不清，肿块张力高，触痛明显，包块向阴道后壁及侧后方突起，阴道内未扪及明显肿块，阴道粘膜颜色无改变，但阴道左侧壁及后壁粘膜皱褶消失，行肛门指检提示：距肛门3～4 cm处左侧壁可扪及巨大外压包块，张力大，触痛明显，指套染血。

诊治经过：入院后完善检查：白细胞：12.37×109/L，中心粒细胞：76.2%，红细胞：3.19×1012/L，血红蛋白：88 g/L，凝血常规、肝肾功、降钙素原及C反应蛋白正常，急诊行阴道超声提示：阴道与直肠见囊块，宫腔异常回声(阴道后壁与直肠见11.2×9 cm液性囊块，壁厚，形态欠规则，与直肠分界欠清，囊内见片状弱回声及较弱低回声光点)，见图1和图2。盆腔CT提示：(1)左侧坐骨直肠间歇内类圆形混杂密度影，考虑血肿可能，不除外感染；(左侧坐骨直肠间歇内可见类圆形混杂密度影，边界清楚，大小约10.8 cm×9.8 cm，与左侧阴道后壁关系紧密，且直肠被推挤，向右侧移位，部分层面分界欠清，病灶内可见片状稍高密度影及片状稍低密度影，增强扫描未见明显强化)(图3和图4)；(2)子宫体小囊状低密度影。入院诊断：(1)阴道壁巨大血肿伴感染；(2)直肠侧壁血肿；(3)G2P139周孕已顺娩一活男婴；(4)院外顺娩后；(5)贫血。考虑血肿已扩散至坐骨直肠窝，请胃肠外科会诊，会诊意见为：考虑目前患者无肠梗阻表现，直肠侧壁血肿可能无法清除，暂行观察，但在观察过程中可能出现血肿压迫直肠壁坏死穿孔可能，结合会诊意见，入院当天给予抗感染、纠正贫血、对症等治疗，并密切观察患者血肿变化。

入院第2天，患者自觉肛门坠胀加重，小便困难，急查血常规提示：血红蛋白下降(75 g/L)，血红蛋白较前下降，不排除有继续出血可能，由于患者血肿大位置深，位于坐骨肠间歇，且产后已有10+d，直接行血肿清除术可能导致出血无法控制，经科室讨论后在抗感染同时行髂内动脉介入栓塞术，减少继续出血，待感染有所控后择期再行清除术，髂内动脉介入栓塞术后第1天，患者出发热，最高39.5 ℃，血常规提示白细胞16.37×109/L，中心粒细胞86.2%。C-反应蛋白及降钙素原升高，血红蛋白无下降，考虑目前无继续出血，但由于感染指标升高，发热原因考血肿继发感染加重，再次通过科室讨论一致认为需清除血肿，与患者及家属后行血肿清除术及引流术，术中清除病灶前再次探查病灶，发现阴道壁血肿较前缩小，且部分凸向阴道内，部分凸向阴道壁后方及侧后方，张力高，不活动，边界尚可，上届接近阴道后穹窿，下届位于会阴左侧切口上方，拆除原会阴左侧切口上方部分缝线，见陈旧性血液流出，约300 mL，遂探查血肿腔，血肿周围组织疏松，清除过程容易导致血肿腔扩大及周围组织损伤，故清除陈旧性血凝块约200+g，反复生理盐水冲洗血肿腔，并放置烟卷引流管一根行引流术，手术顺利，术中操作出血约50 mL，术后患者未出现高热，术后持续3 d体温为37.5～37.9 ℃，白细胞总数及中性粒细胞比值逐渐恢复正常，术后第4天体温正常，出院前复查血常规提示：白细胞总数及中性粒细胞比值正常，血红蛋白90 g/L， C-反应蛋白及降钙素原正常。查体：肛周瘀斑近消失，阴道壁未扪及血肿，患者大小便正常，术后第5天出院，术后1周复查盆腔CT提示：阴道壁血肿切开引流术，血肿清除术后改变(图5和图6)，术后半月来院复查：肛周未发现瘀斑，患者大小便正常，复查超声未发现明显异常。

2 讨论

2.1 阴道壁血肿病因学

产道血肿由于产伤所致外阴、阴道旁、阔韧带和后腹膜血管破裂出血积聚而成，外阴阴道血肿是外阴、阴道粘膜下静脉破裂出血积聚所致，主要发生于产程活跃期、分娩期和产褥期，但临床更多见于阴道裂伤或会阴切开裂伤，修复缝合、止血不彻底和残留死腔血液积聚所致[1-2]。外阴阴道血肿多位于外阴深部及阴道下段侧壁，表现为会阴阴道局部逐渐加重的肿胀和隆起肿块，皮肤、粘膜呈紫蓝色，触痛明显，阴道血肿沿阴道侧壁扩散可形成巨大血肿，由于没有筋膜的限制，血肿可以扩散至坐骨直肠窝，若血肿增大压迫直肠可以出现肛门坠胀感[3]，阴道裂伤所致阴道壁血肿为产后出血原因之一，处理不及时，可导致患者出现失血性休克、贫血等严重并发症[4]。

本患者于院外分娩，诉产程顺利，在妇科检查过程中发现阴道血肿沿阴道侧壁扩散至坐骨直肠窝，且术中发现血肿腔有陈旧性积血及血凝，患者肛门坠胀感明显，考虑其阴道壁血肿为会阴侧切口修复缝合止血不彻底及残留死腔血液积聚所致，通过患者症状、查体及辅助检查，考虑阴道壁血肿已扩散至坐骨直肠窝，产妇分娩年龄近高龄，不排除经产妇随着年龄的增加，阴道组织弹性下降，血管脆性增加加剧阴道裂伤[5]。

2.2 阴道壁血肿治疗方法

对于产后2 h内产妇未返回病房发现的血肿，原则是尽快行切开血肿、清除积血，彻底止血及缝合，必要时行橡皮片引流，一般原则是血肿<2 cm，应切开血肿清除血块，用可吸收线，8字缝合止血；血肿>2 cm，应切开血肿清除血块，找出出血点，分层缝合；血肿较大，必须切开血肿，清除血块，看清活动性出血部位，止血后，再缝合，或用纱布压迫止血。但对于会阴阴道严重裂伤形成的血肿可达穹隆部、阴道旁间隙、盆壁、甚至后腹膜，传统的方法是寻找出血点，缝合血肿腔隙，甚至经腹、经阴道联合手术。传统手术困难，且有时创面广泛渗血不能缝合止血或血肿超过24 h，不宜创面缝合。介入疗法栓塞髂内动脉则简便、安全、快速有效，但目前国内外距离产后10+d的阴道壁陈旧性血肿处理尚无统一的标准及意见，多数是参考产后短期内发生的血肿处理原则及结合术者经验[6-8]。

本患者阴道壁血肿沿阴道侧壁扩散至坐骨直肠窝，坐骨直肠窝位于肛管两侧，窝内有大量的脂肪组织，血供较差，很容易发生感染，患者产后11 d，血肿已出现感染，且坐骨直肠窝脂肪组织疏松，直接清除易导致术中广泛渗血，造成止血困难，再次损伤，加重血肿范围，坐骨直肠窝内主要动脉为阴部内动脉，阴部内动脉起自髂内动脉前干。综合患者情况，我们第一步行髂内动脉介入栓塞术，一方面防止继续出血，另一方面可使血肿局限，为下一步手术做准备；第二步充分行术前准备及于患者家属进行沟通，在髂内动脉介入栓塞术后行血肿清除及局部烟卷引流术，创伤小，恢复快，避免了再次损伤。因此，本研究认为对于产后时间长的阴道壁陈旧性血肿，特别是已扩散至坐骨直肠窝内的血肿，可考虑先行髂内动脉介入栓塞术避免进一步损伤，减少出血，有利于恢复。通过讨论本病例，总结如下：(1)对于阴道试产孕妇建议行产道血肿及产后出血高危因素评估[9]，已行会阴侧切术患者，切口缝合止血需彻底，否则容易导致隐性出血从而引起阴道壁血肿，特别是扩散至坐骨直肠窝的血肿，对患者会造成严重的影响，从而影响产后恢复。(2)对于产后出现大小便异常的患者我们需要仔细检查排除血肿以便早期发现、早期处理。(3)对于形成时间长、位置深的阴道侧壁血肿，特别是波及到坐骨直肠窝的血肿可以考虑先行髂内动脉介入栓塞术，再行血肿清除术及局部引流术，有利于患者恢复，同时减少创伤。(4)由于本例陈旧性阴道壁血肿为个案，患者个体差异大，对于阴道壁血肿扩散至阔韧带或后腹膜等其他部位是否适用，需根据患者情况及局部血管走形分布分别个体化处理。