层面解剖在后腹腔镜肾癌根治术中的应用效果

王振誉，郑兵，朱华，张冰，顾栋华，施春梅

(南通市第一人民医院泌尿外科，江苏 南通 226400)

肾癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，具有较高的发病率及死亡率[1]。临床研究证实，肾癌患者对放射治疗、化疗或激素治疗等治疗方式较不敏感，外科切除一直是目前国内外公认的治疗早期肾癌的首选方案[2]。随着微创理念的提出、腹腔镜技术不断发展，自1991年首例腹腔镜肾肿瘤切除术成功以来，后腹腔镜肾癌根治术在治疗肾癌患者中逐渐应用并取得了较好的临床效果[3-5]。在进行常规腹腔镜下肾癌根治术时，由于肿瘤的新生血管较为丰富，容易引起术中大量出血，并可能增加血管损伤等严重并发症发生风险[6]。2009年，邱剑光等[7-8]首次提出“层面解剖”，即通过观察肾周腹膜后隙腔镜下解剖学特点，将手术入路方式改为无血管平面，并发现应用层面解剖可有效降低腹腔镜上尿路手术术中出血量，减少对内脏、血管及神经等的副损伤，提高手术的安全性。本研究通过分析63例应用后腹腔镜行肾癌根治术患者的临床资料，以探究层面解剖技术在后腹腔镜肾癌根治术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月至2018年5月于南通市第一人民医院行后腹腔镜肾癌根治术治疗的63例肾癌患者为研究对象。根据手术方式，将63例患者分为观察组(n=32)及对照组(n=31)。其中，观察组男性14例，女性18例，年龄37～76岁，平均(53.63±9.50)岁；对照组男性19例，女性12例，年龄39～80岁，平均(54.26±9.65)岁，两组患者性别、年龄等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加试验并签署知情同意书。

纳入标准：(1)符合诊断标准的肾脏恶性肿瘤患者；(2)单侧肾癌，对侧肾功能正常；(3)无肾蒂淋巴结及远处转移；(4)符合手术及麻醉指征；(5)临床资料完整。排除标准：(1)严重凝血功能障碍者；(2)双侧肾癌患者；(3)既往腹腔手术史患者；(4)合并其他恶性肿瘤患者；(5)临床资料不全。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 两组患者均采用全麻，完全健侧卧位，术前12 h禁食，8 h禁饮，对照组患者采取常规腹腔镜下肾癌根治术治疗，具体操作如下：术中沿腹壁背侧Gerota筋膜外向上进行分离，依次分离显露肾脏背侧、肾上级、腹侧、下级、肾动静脉及输尿管上段，完整切除肾周围脂肪囊。观察组患者应用层面解剖技术进行后腹腔镜下肾癌根治术治疗，具体操作如下：清理后腹膜脂肪，使Gerota筋膜显露，将Gerota筋膜纵向切开，确保肾旁前间隙分离显露；分离肾脏背侧，处理肾蒂；将肾动脉鞘纵向切开，采用直角钳游离出肾动脉，以Hem-o-lok夹闭后离断；随后向深面游离，将肾静脉及其属支找出，以Hem-o-lok夹闭后离断；将侧椎筋膜切开，进入肾筋膜前叶和融合筋膜间的无血管间隙，分别将肾脏腹侧下极、上极游离出；随后进入肾周脂肪和腰大肌筋膜间的无血管平面，分别将肾脏背侧下极、上极游离出；于肾脏下极游离出输尿管，在近髂血管水平以Hem-o-lok夹闭输尿管，采用超声刀将近端处切断；将肾下极筋膜和膈下筋膜相连处切断。对照组与观察组均放置引流管，缝合关闭各切口，术后给与抗生素，预防切口感染。

1.2.2 观察指标 (1)搜集两组患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤位置等基线资料并进行比较。(2)记录并比较两组患者手术时间、术中出血量。(3)采用VAS评分评估两组患者术后24 h疼痛程度，记录镇痛剂使用情况。(4)从术后排气时间、术后下床时间、拔除引流管时间、住院天数等方面评估两组患者术后恢复情况。(5)比较两组患者术中并发症发生情况，包括腹膜损伤、皮下气肿、肠管损伤及肾静脉、下腔静脉损伤。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗前基线资料比较

两组患者年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤位置等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前基线资料比较

2.2 两组患者手术时间、术中出血量比较

观察组患者手术时间较对照组缩短，术中出血量较对照组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后疼痛程度及镇痛剂使用情况比较

观察组患者术后VAS评分及镇痛剂使用率均低于对照组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者手术时间、术中出血量比较

表3 两组患者术后疼痛程度及镇痛剂使用情况比较

2.4 两组患者术后恢复情况比较

观察组患者术后排气时间、下床时间、拔除引流管时间及住院天数均较对照组缩短，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后恢复情况比较

2.5 两组患者术中并发症发生情况比较

观察组患者术中并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术中并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

在世界范围内，肾癌是第九大最常见的癌症，也是起源于肾脏的最常见恶性肿瘤和最致命的泌尿生殖系肿瘤[9]。肾癌的发病与基因、职业和环境暴露等多种因素有关，患者通常无典型症状，且预后较差，部分或根治性肾切除术是治疗肾癌的金标准[10]。随着对肾癌流行病学的深入研究、显微技术、解剖学的不断发展，腹腔镜手术方案的提出，为外科医生提供了更大的手术视野，很大程度上增加了患者预期寿命[11]。腹腔镜手术入路方式可分为经腹入路和经腹膜后入路[12]。胚胎学上，腹膜后结缔组织分为三层，分别形成体壁内筋膜内衬、肾筋膜和胃肠道脏器覆盖层，位于后腹壁上的所有器官、血管和神经，连同它们的组织以及周围的结缔组织和筋膜平面，统称为腹膜后[13]。由于腹膜后隙空间狭窄且充满大量脂肪，在进行后腹腔镜肾癌根治术时可能对层面造成破坏，且分离层面时可能发生解剖迷失从而增加医源性并发症发生风险[6]。

传统的解剖学以脏器大小、形态、毗邻、血管神经淋巴分布、变异等为主要研究任务，适合指导传统的开腹手术。然而在腹腔镜下可以看到更多的层次与结构，且部分层次与结构不同于传统的解剖学描绘，故而传统的解剖学描绘不能很好的指导腹腔镜手术[7]。2004年，国外研究团队首次提出可通过建立宽敞的手术操作空间、进入正确的解剖层面，降低术中的副损伤的发生风险[14]。近年来，我国学者通过观察肾周腹膜后隙腔镜下解剖特征，提出层面外科的理念及无血管平面的手术技术，并将层面外科技术应用于腹腔镜膀胱根治性切除术中取得了较好的临床效果。梅傲冰等[15]指出，肾癌根治术中沿肾前筋膜间平面游离能够有效避免解剖迷失，解剖层次更佳清晰；吴广圳等[16]通过总结腹膜后腔筋膜间隙层面解剖相关研究，在后腹腔镜根治性肾切除术中寻找安全正确的解剖层面，并将其应用于肾脏切除手术中，取得较好的效果；高玉仁[17]将层面解剖应用于腹腔镜下膀胱癌根治性切除术，降低了术中出血量、减轻了手术创伤，由于手术操作复杂性低，缩短了手术时间。本研究将层面解剖技术应用于后腹腔镜肾癌根治术以治疗肾癌患者，发现相较于对照组，观察组患者手术时间缩短、术中出血量减少，术后VAS评分及镇痛剂使用率降低，术后恢复时间短、术中并发症发生率降低，提示利用腹膜后的层面结构及间隙，可准确安全地到达手术区域，提高手术安全性，避免医源性损伤，有利于患者的术后恢复。

本研究将层面解剖技术应用于后腹腔镜肾癌根治术以治疗肾癌患者的体会如下：(1)进入腹膜后腔后刷墙式快速游离筋膜外脂肪，腹侧游离时避免打破腹膜，小的裂隙会使CO2气体持续不断进入腹腔，造成腹腔内高压，压迫后腹腔空间，影响暴露，妨碍后续手术操作，理论上侧锥筋膜和侧腹膜之间有层面，实际操作中我们极少能解剖进入该层面，侧锥筋膜多与侧腹膜紧密融合；(2)距腰大肌1～2 cm纵行打开侧锥筋膜，理想的情况是进入侧锥筋膜和肾筋膜后页间隙，实际上肾筋膜后叶与侧锥筋膜间隙菲薄，一般直接打开肾后筋膜进入肾筋膜后叶下层面，显露肾周脂肪，即使顺利进入了该间隙，往背侧较易层面间分离，而逆行想沿层面分离至腹侧却非常困难，容易造成层面错乱；(3)为了避免损伤腹膜纵行切开线总是偏向肾周筋膜背侧，导致背侧的肾周筋膜下层面游离容易，而腹侧的肾周筋膜下层面游离稍有困难，主要是筋膜遮挡住肾脏的显露，操作区域平面与器械垂直，容易使操作发生误差，腹侧分离钳提起筋膜并牵向腹侧保持一定张力，背侧能量器械精细进入肾筋膜前叶下层面，可于肾筋膜前叶、肾前脂肪间见到疏松白色纤维，提示层面正确，再沿该层面快速扩大游离直至腔静脉外缘，鲜有出血；(4)肾周筋膜腔容纳肾脏并参与维持肾脏位置，其形态似梭形，重力作用下上半部分张力较下半部分张力高，组织更菲薄，容易造成损伤，在游离上半部分尤其是腹侧时要遵循这一特点，避免层面混乱，损伤腹膜等组织，影响手术进程。此外，值得注意的是，由于本研究样本量偏少，故研究结论存在一定的局限性。

综上所述，应用层面解剖技术进行后腹腔镜肾癌根治术可降低肾癌患者术中出血量、缩短手术时间，减轻患者疼痛程度、降低镇痛剂使用率，降低术中并发症发生率，术后恢复效果优于常规腹腔镜下肾癌根治术，值得在临床中推广应用。