心理干预对急性心肌梗死患者焦虑抑郁影响的研究进展

乔晓伦，张凌云*

（1.上海市浦东新区浦南医院CCU，上海 200125；2.上海市第四人民医院门诊，上海 200086）

急性心肌梗死（AMI）因起病急骤，症状严重且伴有濒死感，很多患者会产生焦虑、抑郁等负性情绪。据统计，因胸痛而至焦虑及抑郁的心理状态为多数患者共有的特性[1]，在AMI患者中焦虑发生者占76.60%，抑郁发生者占70.00%，患者的负性情绪会影响患者配合治疗的积极性和配合度，从而影响预后[2]。而随着医疗模式不断改进，生物-心理-社会的医学模式已逐渐被引入医疗及护理领域。为减轻患者的焦虑、抑郁情绪，临床上予以各种护理心理干预。恰当的心理护理干预可以缩短患者的住院时间，减轻患者的经济负担，降低病死率，稳定病情，有效缓解患者焦虑、抑郁等情况，并能提高患者出院后的生活质量[3]。

1 心理变化与AMI之间的关系

焦虑、抑郁等负性情绪是预测AMI患者主要不良心血事件（MACE）的独立危险因子[4]。焦虑、抑郁的负性情绪可导致下丘脑-垂体-肾上腺素和交感神经系统功能亢进，至血小板聚集作用增强，从而加速血栓的形成，推进心血管疾病的病程[5]。而值得注意的是，负性情绪的产生可在很大程度上影响患者的预后。临床已经逐渐开始在用药的基础上积极采取心理护理干预措施，以减少或减轻心血管事件之后焦虑、抑郁的发生和发展。

临床采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)以及抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评分量表进行分析得出，在急性心肌梗死患者中，焦虑、抑郁患者不在少数[6]。最新研究指出[7]，患者焦虑、抑郁的情绪随着PCI术后时间的推移呈正相关，在PCI术后患者发生抑郁者占24.8%，抑郁者占18.0%，同存者占13.5%。一般在患者PCI术后3-6个月多发，主要是患者会因担心抗凝药物的副作用、支架内血栓形成、术后一系列的费用及日常生活的影响等问题产生心理压力。

2 心理干预方式

目前针对急性心肌梗死焦虑、抑郁患者较主流的心理干预方式为音乐治疗、认知治疗和社会支持治疗。

2.1 音乐治疗

音乐疗法有作用广泛，安全，经济等优点，它能让人放松，产生愉悦的心情，间接或直接影响着人体的生理机能，还可以降低患者的焦虑等情绪。在我国，关于音乐方面的治疗早在2000多年前的《黄帝内经》中就有提起过，沿用到现在的就是“五音疗法”。“音乐疗法”的概念则是在上世纪70年代正式被提出，它是个体在患病期间生理、心理和情感的综合疗法[8]。音乐疗法应用甚广，精神病学、药物治疗、临床医护中多有涉猎。科学、合理使用音乐疗法能够减少镇静、镇痛、抗焦虑药物的使用；有效稳定患者的情绪；调整患者的心理、生理健康水平。

2.2 认知治疗

认知治疗起源于20世纪中叶，采纳了行为疗法的措施，因此又被称为认知行为治疗。认知治疗在AMI患者焦虑、抑郁中的应用也是近几年兴起的干预措施之一。进行认知治疗的前提是干预者与患者之间拥有良好的人际关系，临床上应用心理学的干预方式，纠正患者错误的认知，通过行为训练，调整心态，提高患者的疗效及预后[9]。

2.3 社会支持治疗

社会支持治疗主要是以家人、朋友、邻里或组织等对患者的影响为主。它反映的是患者（个人）与社会的亲密程度。在低社会支持度的患者中，多数患者会有孤单、想法无人理解、苦恼无人倾诉的感受，于海霞[10]等人的研究显示，在低社会支持度人群中，45.4%为空巢老人。在一定程度上，社会支持度的高低也间接影响患者的预后及其生活质量。

3 心理干预对AMI患者的影响

3.1 音乐疗法对AMI的影响

国外研究认为，音乐疗法增加了副交感神经的活性，简单来讲，它可以减慢心率、降低血压。音乐疗法可以使患者全身放松，提高患者心绞痛的痛阈，兴奋迷走神经从而解除冠状动脉痉挛，改善心肌缺血,在这点上，张广玲等[11]的研究已证实了这一看法。而且在固定的时间段和固定的治疗时间对焦虑、抑郁的缓解是有帮助的。它能稳定生理指标、降低患者焦虑与抑郁水平的作用。

3.2 认知治疗对AMI的影响

认知治疗可以降低患者心绞痛的发生、发展，能使心绞痛的发生率下降到6.7%，也能改善行急性心肌梗死PCI患者合并抑郁的程度[12]。认知治疗一般会从理性情绪疗法、放松训练、健康教育三个步骤出发，改正患者的病态认知，纠正患者的心理状态。

3.3 社会支持治疗对AMI的影响

临床上，对于急性心肌梗死患者宣教的内容以饮食宣教、生活习惯宣教、用药宣教、疾病宣教为主。低社会支持度以低收入、低文化、低社会地位者等在弱势群体身上居多，这与PCI术后患者产生焦虑、抑郁情绪的相关因素不谋而合。反之，高社会支持度可以促进患者身心健康，使患者积极配合治疗，对于患者的预后也有积极作用。而且，在急性心肌梗死患者中，女性患者患病后较男性患者的社会支持度低；年长患者因为长时间患病，子女疏于照顾，或者长期脱离社会。以上情况为发生焦虑、抑郁情绪奠定了基础。

4 心理干预的内容

4.1 音乐疗法的心理干预内容

根据患者的个人特点，如文化背景、职业特点、对音乐的偏好等选择合适的音乐。护士为患者营造的病区环境以温馨、昏暗、患者感到舒适为主。选择非睡眠时间，一般每天下午2点，时间控制在30-45min，声音在30-50dB，关闭不必要的声音如电视、广播等。叶维林[13]根据患者的不同性格为出发点，他认为，音乐的选择与患者的不同症状有关，如疼痛明显的患者给予舒缓乐曲；阴郁患者予以节奏欢快音乐为主；对疾病产生恐惧的患者以清新典雅的音乐为主。在非治疗时间段内若发生不适，可降低音量至20-40dB，缩短播放时间至20-30min。对于行介入的患者而言，介入过程中应嘱患者仰卧，调整呼吸频率，放松全身肌肉。音乐疗法从患者做介入时一直持续到患者介入后1-2天是有益的[14]。

3.2 认知治疗的心理干预内容

杨亚佳等[15]采用每月一次的集体心理干预方法，经过3个月的认知治疗后患者焦虑抑郁症状明显缓解。但是这一护理干预措施耗时较长，对于急性期的患者可能并不一定适用。

徐亚莉等[16]认为，CHD患者对于自身疾病的认知偏差导致了患者对医务人员及家属的过分、不合理要求。干预措施为高效的诊疗沟通；以专业知识帮助患者意识到不合理认知；改变患者原有的不合理认知；改变患者不正确的理念；帮助患者养成理性思考疾病的思维方式。通过以上循序渐进的步骤，患者的SAS及SDS评分显著降低。专业医护人员提供的支持照顾可有效提高患者的自我健康水平，增强患者对医护人员的信任感，在治疗和管理疾病时更有信心。杨红等[17]对于认知治疗在此基础上还加入了时间限定。他们认为，认知干预从患者入院后开始，每天一次，每次30min，限时8周。使用SAS和SDS评定量表得出干预组的评分均显著降低。

很多研究中都曾指出过放松训练对冠心病的作用，在某种程度上，它可以影响焦虑、抑郁水平[18]。放松训练的方法有：为患者播放感兴趣的纯音乐，在听音乐的过程中，指导患者进行腹式呼吸。在此基础上可以延伸到患者与家属的有效沟通，改善饮食结构，加强康复运动等。

3.3 社会支持治疗的心理干预内容

在急性期的AMI患者中，给予物质支持如及时的急救处理、良好的环境和药物治疗、情感支持如尊重人格、语言及非语言的安慰，信息支持如疾病、药物、环境的宣教，远期疾病的选角等是非常重要的。有研究指出[19]，经过这样的心理干预，患者的SAS及SDS评分均可明显下降。社会支持治疗在患者入院时即可进行，告知患者家属如何配合医务人员给患者做心理疏导工作，还需让他们正面认识到该疾病的相关信息，并利用亲情的这一层关系给予患者精神及物质上的支持，耐心倾听患者的想法，使患者的负面情绪转为正面情绪。这样既可以改善患者的负性情绪，同时还能增进医患关系。

4 小 结

综上所述，AMI患者的心理护理是至关重要的。很多患者在急性期都有不同程度的焦虑、抑郁发生，临床上医务人员针对不同的情况可采取不同的心理干预方式。音乐疗法是目前较主流的心理干预方式之一，受众群广，而且便于执行。而有些患者主观性较强，对治疗可能存在一定的影响，医务人员可联合患者家属一起给予认知治疗干预措施效果较好。社会支持治疗对于年老患者这一特殊人群来说，家属对此不够重视，因此执行力相对较差，而仅医务人员予以支持治疗并不足以弥补患者远期的病情进展。以上为针对AMI患者的心理护理措施做综述，以期能为临床护理做参考。