游离骨间背动脉穿支皮瓣修复手背侧皮肤软组织缺损

牟勇，张钊，徐世明，黄东，林浩，向茜

（1.广东省第二人民医院 创伤显微外科，广东 广州 510317；2.广州市番禺区中医院 手足显微外科，广东 广州 511400）

随着建筑、加工业的发展，各种机床、器械的广泛应用，临床中手部损伤逐渐增加，手背侧皮肤软组织缺损导致肌腱、骨质外露并骨缺损者［1］，临床上修复较为困难。目前临床上常采用腹部带蒂皮瓣、足部游离皮瓣、掌背动脉皮瓣等方式修复［2］，以上手术方式均存在一定局限性，主要集中在：术后影响患者自主生活；皮瓣受蒂部长度限制，无法修复指背远端缺损；皮瓣不够美观，质地和受区有差异；皮瓣解剖结构变异较多等。2014年2月-2017年9月我院采用游离骨间背动脉穿支皮瓣修复15例手背侧皮肤软组织缺损，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男11例，女4例；年龄21～57岁，平均（36.4±3.7）岁。致伤原因：重物砸伤6例，利器削切伤5例，机器绞伤3例，慢性溃疡1例；左手7例，右手8例；皮肤软组织缺损部位：手指背侧12例，腕背部3例。缺损面积：2.5cm×5.0cm～4.5cm×8.0 cm。本组12例为新鲜创面，其中6例严重污染，创面可见塑料织物碎屑、油污、泥沙等污物；2例慢性溃疡和1例利器削切伤为陈旧性创面，入院时创面湿润，可见脓性分泌物。12例新鲜损伤予急诊手术，伤后至手术时间 1～8 h，平均（3.8±0.9）h；3 例陈旧性创面经严格抗炎和多次换药处理，分别治疗6 d和7 d，待创面干燥、无脓性分泌物、基底部条件较好后，给予游离骨间背动脉穿支皮瓣修复。

1.2 治疗方法

创面处理：12例新鲜创面，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下严格清理创面。合并有骨折和肌腱损伤者，给予Ⅰ期修复。3例陈旧性创面，先行创面细菌培养和药敏试验，针对性选择敏感抗生素治疗并严格创面换药，待创面较干燥、无脓性分泌物、基底部条件较好后行手术治疗，术中行扩创术，再次清理并扩大创面，直至创面边缘无红肿。解剖拟游离吻合的指固有动脉及掌背动脉、静脉及神经，标记备用。

皮瓣设计：屈肘90°，前臂旋前位。以肱骨外上髁至尺骨茎突桡侧连线为轴线，先用多普勒彩色超声探查骨间背血管穿支血流分布情况，观察有无栓塞或变异，并确定穿支位置，以穿支标记点为中心（或穿支标记点在设计皮瓣的中上1/3处），根据缺损创面大小和形状，设计游离皮瓣，对指背跨手指的长条状创面，可设计成多叶皮瓣。

皮瓣切取及修复：患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉后，患侧上臂上电子气压止血带，彻底清创后修整创面边缘皮肤，充分止血。根据解剖特点，骨间背动脉走行于尺侧腕伸肌与小指伸肌之间，小指伸肌腱的尺侧即骨间背动脉主干，小指伸肌腱易于暴露并区分，术中牵动它可使小指背伸，故先切取皮瓣尺侧缘，沿皮瓣尺侧缘依次切开皮肤、皮下脂肪，至深筋膜浅层，暴露骨间背动脉在深筋膜浅层的穿出点，注意保护骨间背动脉主干及穿支，标记备用。在尺侧缘部分游离皮瓣，以丝线标记并拉起皮瓣，显露皮瓣下组织，切开并分离深筋膜至皮瓣穿支蒂部，沿穿支游离至骨间背动脉主干，标记备用。术中注意保留进入皮瓣的浅静脉和皮神经；从设计皮瓣桡侧向下切开，沿穿支解剖至骨间背动脉主干；在皮瓣远端结扎骨间背动脉，沿骨间背动脉逆行游离皮瓣，注意保护与其伴行的骨间背神经及其分支。松开止血带观察皮瓣颜色及皮瓣边缘渗血情况，确认皮瓣血运可靠后，保留合适长度的血管蒂，断蒂并完整切取皮瓣。将皮瓣与受区周围皮肤间断缝合固定，在10倍显微镜下用10/0普理灵无损尼龙缝合线分别将骨间背动脉穿支及伴行静脉与伤区指固有动脉或掌背动脉和指背静脉、掌背静脉端端吻合，选择性地将皮瓣皮神经与受区附近皮神经或固有神经外膜接合，观察皮瓣颜色，确认皮瓣回流良好、皮瓣边缘渗血活跃、放置皮片引流后，将皮瓣与受区皮肤对位缝合。

供区处理：术中笔者发现，对于缺损宽度小于3.5 cm的创面，皮瓣供区可直接拉拢缝合；缺损宽度大于3.5 cm的创面，供区无法直接拉拢缝合，需行髂腹股沟全厚皮片移植覆盖，术后供区加压包扎。

术后处理：术后应用抗生素3～5 d，抗凝血、抗血管痉挛药物应用并绝对卧床休息10 d，保暖，可行前臂手功能位石膏制动患肢。于术后14 d酌情拆线，定期随访。

2 结果

本组15例皮瓣均成活，1例术后10 d皮瓣远端皮缘逐渐发黑坏死，行扩创和换药治疗后治愈。术后随访6～19个月，平均13.8个月，皮瓣无臃肿，颜色、质地接近手背侧正常皮肤，根据2000年潘达德等［3］中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：优12例，良3例。手指皮神经接合后两点辨别觉10～14 mm。4例髂腹股沟全厚皮瓣供区植皮2周后均获得了良好愈合。随访所有患者，术后肤色、外形及感觉功能均恢复满意。

3 讨论

3.1 皮瓣设计的解剖学基础

前臂骨间背动脉发自骨间总动脉，在前臂骨间膜上缘由前臂的前方穿至前臂的背侧，穿旋后肌与拇长展肌之间下行，经前臂浅、深两层伸肌之间与骨间背神经伴行，至前臂背侧下部，向浅层行走以营养皮下组织及皮肤，与骨间掌侧动脉的终末穿支吻合，参加腕背动脉网的组成；骨间背动脉在下行过程中，除发肌支供养前臂伸肌群血供外，还发出约7支皮支供养前臂背侧皮肤［4］；皮瓣的静脉为伴行静脉，还有前臂头静脉和贵要静脉的属支等浅静脉；分布至皮瓣区的感觉神经为前臂背侧皮神经。皮瓣设计的关键点为尺骨茎突近端（5.5±1.1）cm处，为骨间背动脉在前臂远端1/3处较粗穿支发出部位［5］，且穿支点较为恒定，可用作游离骨间背动脉穿支皮瓣血供来源，为该皮瓣的临床应用提供了解剖学基础。

3.2 手部皮肤软组织缺损修复方式的选择

随着现代科技在日常生活中的普遍应用，手外伤发病率也呈逐年上升趋势，据统计，手外伤占创伤患者总数的26.8%，有1/3的患者需要通过皮肤移植来修复［6］。对于手背侧创面修复，以往应用较多的治疗方法是彻底清创后换药或应用负压引流装置覆盖创面，待创面肉芽组织生长后，游离植皮。此方法手术次数多，治疗周期较长，同时创面暴露时间也相对较长，易造成二次感染及深部组织坏死，术后创面易瘢痕挛缩，手部功能恢复差。

应用腹股沟带蒂皮瓣修复创面［7］，此种手术方法相对简单，皮瓣供血稳定，易成活，可根据创面缺损情况，修复手部较大或不规则创面。但存在术后患肢固定困难，患肢长时间制动引起腕、肘关节僵硬等不适，及术后皮瓣臃肿、色素沉着、需行二次断蒂手术、无神经支配，感觉功能差等缺点。

掌背动脉皮瓣的优缺点：游离切取皮瓣时，血管主干及穿支解剖层次表浅，皮瓣切取难度较低［8］；不损伤主干动脉，对患肢血供破坏少；属局部区域性皮瓣，与受区质地颜色相近，相容性好；带蒂转移，血供稳定，操作简单。但因皮瓣蒂部旋转点固定，有效供区受限，难以修复手指背侧远端创面；且掌背动脉变异较多，降低了其适用性范围。

近年来周宪章等［9］报道了游离趾腓侧皮瓣修复手指指腹创面，其优点在于：皮瓣源于同源性皮肤，外观较一致；可携带神经血管骨骼指甲，Ⅰ期可恢复手指较复杂形状的缺损。但皮瓣供受区不在同一肢体，对供区损伤较大，需产生第二供区用于趾供区的修复；术后趾供区抗摩擦能力及维持稳定能力降低；且需全身麻醉，手术费用较高。

3.3 本术式的优点及注意事项

游离骨间背动脉穿支皮瓣修复手背侧创面主要优点：⑴骨间背动脉走行稳定，穿支位置恒定，动脉血管变异相对较少［10,11］，易于设计、寻找和切取。⑵骨间背动脉穿支血管口径与手部血管口径接近，适于端端吻合。⑶不损伤供区主干血管，穿支血管蒂较长，皮瓣设计灵活，可根据手部缺损情况设计成单穿支或多叶皮瓣，能够有效修复手腕背部中小面积及手指背侧皮肤软组织缺损。⑷骨间背动脉解剖层次较清晰，对骨间背神经损伤风险较小，皮瓣伴有前臂后侧皮神经，将创面皮神经或固有神经接合后，能恢复部分皮肤感觉。随访中所有患者修复部位感觉均得到不同程度恢复。⑸皮瓣颜色、质地与手背侧皮肤接近，属同源皮瓣，外观颜色好，和伤区具有较高相似性。⑹受区和供区在同一肢体，操作相对简单，手术可在一次臂丛神经阻滞麻醉下完成。⑺缺损宽度小于3.5 cm的创面，供区皮肤可以直接拉拢缝合。

手术注意事项：⑴皮瓣受区创面处理：对于新鲜创面，需彻底清创，保证皮瓣受区不受污染；陈旧性创面，需行严格抗炎和换药治疗，待创面条件较好后行皮瓣覆盖，以利于皮瓣成活。⑵在深筋膜浅层游离切取皮瓣时，除穿支蒂部以外不带深筋膜，不但可以减少皮瓣厚度，还可充分游离在深筋膜浅层走行至皮肤穿出点的穿支血管，可增加有效穿支血管蒂长度［12,13］。⑶术中尽量减少对血管蒂部的牵拉和扭转，操作轻柔，避免引起血管痉挛及血管内膜损伤等，导致手术失败。⑷吻合血管时要注意血管蒂方向，避免扭曲、打折，影响皮瓣血供；血管吻合后注意观察皮瓣颜色及边缘有无新鲜渗血；创面止血必须彻底，皮瓣与受区对位缝合前放置引流片，防止术后创面出血导致皮瓣下瘀血致回流障碍或血肿卡压血管蒂部，引起手术失败。⑸皮瓣设计和切取应超过皮肤缺损创面0.5 cm，避免皮瓣张力过大引起皮缘坏死。本组中1例术后10 d逐渐出现皮瓣边缘坏死，可能与此有关。

有文献报道前臂骨间背侧动脉的血管变异［14,15］，主要有两种情况：⑴前臂骨间背动脉在前臂中1/3缺如。⑵前臂骨间背动脉在腕部吻合支的缺如。在临床上，我们并未遇到上述血管变异。我们在术前行彩色多普勒超声或肌骨B超准确定位骨间背血管走行及穿支情况，如果存在第二种变异，在设计皮瓣穿支点时可适当改变穿支点位置，并不会影响皮瓣血供；如果明确是第一种血管变异情况，应放弃本皮瓣，改用其他皮瓣修复创面［16］。

总之，骨间背动脉穿支皮瓣颜色、质地与手背侧皮肤接近，属同源皮瓣，切取皮瓣不会影响上肢主干血管，对供区损伤较小；皮瓣设计灵活，可根据损伤情况选择单穿支或多叶皮瓣，特别适用于修复手腕背部中小面积及手指背侧的皮肤软组织缺损；临床应用过程中，需把握好本皮瓣的适应证，灵活运用。