1例重度颌面部蜂窝织炎致急诊困难气道患者的急救与护理体会

洪 慧

（浙江大学医学院附属第二医院急诊科，浙江 杭州 310009）

急诊困难气道，即接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到困难，或者二者兼有的一种临床情况[1]。急救插管不像常规麻醉插管有足够的时间进行评估和准备，因此，未预料困难气道的发生远远高于后者。困难气管插管在急救患者中较常遇到，我国报道发生率为1%～18%[2],国外近5年报道发生率为3%～14%[3]。口腔颌面部蜂窝织炎是一种比较常见的感染性疾病，并多数是腺源性和牙源性感染发展所形成。血源性、损伤性、医源性最为少见。重症患者病情一般不容乐观，若没有及时治疗或拖延医治，其可沿神经、组织间隙、血管扩散，以致脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎、脓毒症、纵隔炎等非常严重的并发症[4-5]。因患者颌面部的广泛肿胀，张口受限，脓肿压迫气道等，形成困难气道[6]。文献报道该病的致死原因主要是口咽高度肿胀气道受压后窒息[7]。因此及时正确地评估气道及迅速有效的气道再通极为关键。我科于2017年5月12日收治了1例颌面部蜂窝织炎致急诊困难气道的患者，经急救插管空窗期气道管理、纤支镜引导下气管插管、机械通气、镇静、心理干预等处理，病情稳定后转入ICU继续治疗，现将急救护理体会报告如下。

1 一般资料

患者男性，53岁，2天前不慎摔倒致颜面部擦伤，未重视。1天前颜面部明显肿胀伴呼吸

困难，隧至当地医院就诊，治疗后未见明显缓解。2017年5月12日转入我院急诊继续治疗，入院时神志清，胸闷气促明显，强迫体位（高半卧位），颜面部擦伤、干燥，双眼睑、颜面部及颈部肿胀发硬伴疼痛，根据数字评分法疼痛评分2分，体温36.6℃，脉搏119次/min，血压94/60 mmHg,呼吸25次/min,脉搏氧饱和度89%。立即予储氧袋面罩吸氧，心电监护，开通静脉通路。实验室检查：血液酸碱度7.170，二氧化碳分压36.3 mmHg,氧分压90.6 mmHg，全血剩余碱-15.0 mmol/L,全血乳酸6.50 mmol/L,全血CRP92.9 mg/L。CT检查影像诊断：颜面部和颈部表现，考虑感染。两肺感染，两侧胸腔少量积液。颅内、上下颌骨骨质未见明星异常。心电图检查：窦性心动过速。肝胆胰脾彩超检查正常。入院后，患者持续储氧袋面罩吸氧,氧流量为10 L/min，其脉搏氧饱和度未有上升趋势。入院20 min后，患者突然脉搏氧饱和度下降，予简单头后仰位，同时呼吸皮囊辅助通气，气道支持无效，立即调整患者体位为嗅物味，开通有效气道，同时持续呼吸皮囊辅助通气，患者脉搏氧饱和度快速上升至正常数值。随即急救医师在纤维支气管镜引导下行经口气管插管，并呼吸机辅助通气。经多科室会诊合作以及积极的气道管理、呼吸支持、纠酸、抗炎、补液等治疗，患者生命体征稳定，送入急诊ICU继续治疗，16天后转入口腔科病房进行专科处理，住院15天后康复出院。

2 急救与护理

2.1 急救插管空窗期气道管理

本例患者入院时胸闷气促明显，强迫体位（半卧位），双眼睑、颜面部及颈部肿胀发硬，立即床边备气管插管车，严密观察呼吸频率及节律、脉搏血氧饱和度,防止气道阻塞。入院20 min后，患者脉搏氧饱和度降下降至77%，抢救护士立即帮助患者简单头后仰位，并予呼吸皮囊接10 L/min氧流量辅助通气，同时快速做气管插管准备。在气管插管空窗期（准备气管插管至开始气管插管的时间窗），患者脉搏氧饱和度值波动在75%～80%之间，发生了气体交换受损，抢救护士立即调整患者体位为嗅物味，行紧急无创方法[8]：双人加压辅助通气，在嗅物位下置入鼻咽通气道，双人四手，托下颌加压面罩通气。同时持续呼吸皮囊接10 L/min氧流量辅助通气，患者脉搏氧饱和度快速上升至95%，趋于平稳，为急救插管争取时间。

2.2 急救插管空窗期心理干预

气道受压迫，呼吸困难症状呈进行性加重，患者遭受求生意愿与病痛的折磨，容易出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观绝望等负性情绪，部分患者也可能出现孤独、冷漠、厌世等不良心理反应[9]。这些不良情绪可加重患者的病情，因此积极改善患者的不良心态，对缓解患者的病痛、增强患者配合治疗的能力、延缓生命且提高生存质量具有重要意义[10]。本例患者由于颜面部和颈部组织感染压迫气道，患者胸闷气急明显，出现了焦虑、恐惧、绝望等情绪，急救护士调整其体位至嗅物味并置入鼻咽通气道时，患者出现了抵抗行为，导致鼻咽通气管无法准确快速地置入。急救护士在抢救处理同时立即用非专业术语和适合语速与患者沟通，做好解释，并强调配合抢救的重要性，同时给予心理支持。患者抗拒抢救行为减弱，急救护士成功置入鼻咽通气管，并有效地加压面罩通气，使氧疗通气效果达到最佳。

2.3 急救插管护理与配合

Koerner 等[16]认为纤维支气管镜(FOB)是处理困难气道的金标准，美国麻醉医师学会( ASA) 建议在遇到困难气道时应首先想到FOB[11]。FOB的优越性主要体现在它不仅具有可视化，更为重要的是它可使我们的视线“转弯”，使一些原本困难的气道变得相对容易[12]。本例患者入院后20 min,颜面部及颈部肿胀发硬,张口受限，导致呼吸困难，形成急诊困难气道，同时患者口腔内黏膜充血、水肿，外来的刺激不当会引发黏膜破损出血，刺激还会引起患者强烈的疼痛反应，导致患者不配合抢救与治疗，甚至引起气管痉挛，会导致患者快速窒息而死。焦虑、恐惧、疼痛、呼吸困难等原因，患者更希望能够被镇静，适度的镇静也有助于抢救的顺利进行。遵医嘱快速静注咪达唑仑5 mg，使患者处于镇静状态。患者口腔内黏膜感染，刺激易引起口腔分泌物多而阻塞气道，易发生窒息。炎性组织压迫气管，易导致气道梗阻。急救医生准确迅速地通过FOB引导成功完成经口气管插管，同时置入牙垫并初步固定。本例患者在建立人工气道时，动作轻柔，医用石蜡油润滑FOB和气管导管管径外周，通过FOB引导，同时及时吸除口腔和咽部的分泌物，减少插管过程中对口腔及气道不必要的刺激，保证水肿的口腔黏膜完整，同时避免了窒息及气道痉挛的发生，快速有效地建立了人工气道，保证了患者的安全。急救护士用呼末二氧化碳监测仪器监测，呼气末CO2波动在36～38 mmHg，同时汇报医生，确定管道在气管内，使用手动气囊测压表连接气囊接口注气，气囊压力保持在25 cmH2o左右，避免误吸和气管黏膜的损伤，持续机械通气，同时抬高床头30度。由于患者颜面部及颈部肿胀发硬，需要减轻固定用细带对肿胀发硬部位的压力，急救护士事先采用本科室现有的扁白带（宽1 cm）穿入分段压脉带中作为系带，然后用宽的3M胶带在从两侧嘴角至同侧颜面部的系带处进行“搭桥”处理，使扁白带和压脉带未同体处黏合，固定气管插管的同时避免颜面部肿胀的皮肤受压，保护了肿胀发硬的颜面部皮肤。

2.4 镇静的动态评估管理

患者早期神志清楚，气道不畅导致呼吸困难，急救插管时必须进行镇静，而镇静药物的使用也影响了对患者真实意识的评估，需要严密监测生命体征以及意识、瞳孔变化,防止镇静过深。本例患者采用咪达唑仑50 mg微泵维持2～5 mg/h,随意识情况调整,采用了RASS镇静程度评分表定时对意识进行评估,结合瞳孔情况调整咪达唑仑的用药速度,最大限度保留自主呼吸的情况下,将患者的意识状态维持在RASS评分-1～-2分。无人机对抗发生。

2.5 加强安全转运管理

危重患者的转运是抢救过程中不可分割的重要组成部分，是一个监护、治疗、护理的过程。在常规院内转运过程中，总体不良医疗事件的发生情况还是比较常见的，甚至出现过不少可以影响患者预后的严重并发症。本例患者需要转运时，提前通知ICU做好接收危重新病人的准备。根据病情携带转运急救箱、转运用呼吸机、心电监护仪、带蓄电池的微泵、转运垫板，电话通知开电梯人员。转运前评估病情稳定，检查静脉通路、气道通路正常，转运仪器功能完好，填写完整转科病人交接记录单，一名医生，一名护士，一名护工进行转运。转运过程中，密切观察生命体征以及呼吸机、微泵运行情况，未发生异常现象。经过周密的安排及严密的观察，该患者在转运过程中，避免颠簸，平稳转送，生命体征平稳，无意外发生。患者到达ICU后与责任护士做好交接并记录。

3 小 结

重度颌面部蜂窝织炎易发生喉头水肿以及气管被炎性组织压迫、移位甚至阻塞，该类患者应被引起高度重视。急诊困难气道的发生对患者有着致命性的危害，第一时间保证气道再通畅同时正确给氧是抢救处理的关键。在该种情况下，急救插管无法快速有效进行，插管空窗期气道管理尤为重要，能够在急救插管前给予患者氧气支持，减少缺氧时间。纤支镜引导气管插管，使困难气道的插管难问题得以解决，保证了患者的气道安全。