口腔面颈部肿瘤术后放疗患者胃造瘘术并发症的原因分析

2019-02-10黎容清江岱琪吕玉洁

实用临床护理学杂志(电子版) 2019年48期

黎容清，江岱琪，吕玉洁

（广西医科大学附属肿瘤医院放疗科，广西南宁 530021）

口腔面颈部恶性肿瘤患者往往伴有营养不良[1]。为提高疗效，临床常采用外科手术+放疗+化疗的综合治疗方案，而放射治疗可导致局部组织坏死、溃疡甚至继发感染[2]，如不及时干预，会加重患者营养不良程度。有研究报道[3]，头颈部肿瘤患者放疗时经皮内镜胃造瘘术（PEG）营养支持，能提高其对治疗的耐受性，改善营养状况，提高生活质量。我科与内镜室合作，对18例口腔面颈部肿瘤手术后放射治疗患者行PEG营养支持，所有患者能按时完成放疗计划。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取收治的经皮内镜下胃造瘘患者18例作为研究对象，其中，男16例，女2例，年龄48～67岁，上颌窦癌术后3例,舌癌术后4例,腮腺癌术后4例，口底癌术后2例，喉癌术后5例。所有患者均于置管后3天开始放疗。

1.2 置管方法

经皮内镜引导下胃造瘘包操作流程：患者取侧卧位，头部垫枕抬高10 cm，放入胃镜后,通过胃镜看到投光点时将其定为穿刺点，对穿刺点部位进行局部麻醉，通过腹壁进行穿刺，将套针管置入胃腔当中，再将导丝置入，将全套器与导丝相连后，与胃镜一起撤出，保持导丝一端在腔内，再将导丝扎到造瘘管的尾部，把造瘘管经咽喉、口、胃等拉出腹壁外部。确定造瘘口头端部位与胃粘膜相贴之后把胃镜取出，在腹壁外用垫盘锁纽牢固定造瘘管，造瘘管留取15 cm，剪去多余部分，造口用无菌棉垫包扎。

1.3 灌食方法

置管后4 h开始灌注温开水50 mL，观察30 min，无不适后灌注营养液。营养液由营养师指导家属配制，营养液温度37℃～40℃，每次注入量不超过200 mL，灌注速度不能太快，每次灌注时间为8～10 min，每次灌完营养液后灌入温开水50 mL，冲洗造瘘管，预防营养液沉积在造瘘管内导致导管堵塞。两次灌食间隔时间不少于2 h。灌注食物时及灌注食物后30 min，患者保持半坐位或坐位，以防食物反流至误咽，造瘘口周围皮肤清洁，并用无菌棉垫包扎。

1.4 观察指标

留置管期间，注意观察患者灌食后胃肠道及造瘘口不适。

2 结果

留置导管时间25～86天，发生并发症7例，其中腹泻2例，腹胀、腹痛1例，导管脱出1例，导管堵塞2例,造瘘口感染1例。未发生消化道出血、误咽、穿孔等严重并发症。

3 并发症的原因分析及护理对策

3.1 腹泻

本组2例患者发生腹泻，发生率11.1%，均发生在开始灌食第三天，可能与营养液的配制及保存不当有关。营养液的乳酸和脂肪过多、渗透压过高；营养液保存不当，细菌易繁殖；患者手术后长期大量使用广谱抗生素等，可使肠道菌群失调,这些因素均可引起腹泻。金双歧对肠道产色平皿（ESBLs）大肠埃希菌在体内有除菌作用，在腹泻后暂停灌食物，静脉补充营养同时，给予金双歧每次2g，压碎，温水灌注，每日3次，3天后腹泻控制，先灌注30 mL温开水，观察无不适感，再灌注食物。恢复灌食前请营养师会诊，指导家属营养液配制过程中选用易于消化、吸收的食物,按会诊要求搭配营养素，放置于4℃冰箱内存放，容器每日煮沸灭菌后使用；灌食前营养液要煮沸，待温度合适再灌食。

3.2 导管脱出

本组脱管1例，是患者脱衣服时不慎拉出，可能与导管固定不妥有关。因此,嘱患者尽量穿开胸衣服，避免脱衣服时将导管拉出。用揉面胶带交叉固定造瘘管底部,以患者不感觉疼痛难受为宜。体外导管围绕造瘘管底部盘成一圈，并用揉面胶带分三处固定导管。另制作一个小布袋，缝上绳子，挂在患者脖子上，小布袋位于患者腹部前，造瘘管末端用塞子盖好，纱布包裹后橡皮胶圈绑好，连同部分造瘘管进布袋内。

3.3 导管堵塞

本组堵管2例，发生率11.1%。原因是灌注的食物颗粒过大造成。经揉压体外部分导管，再灌注温开水后导管再通。指导家属需将食物用搅拌机搅碎成糊状，不能含有颗粒，青菜也绞成汁。喂药时先将药片研碎溶解后再灌入，药物与营养液要分开灌注。每次灌注前及灌注后需用30～50ml温开水冲洗造瘘管，防止导管堵塞。

3.4 腹胀、腹痛

本组发生腹胀、腹痛1例，患者每次灌食完毕即感腹胀、腹痛，下床活动30分钟左右互缓解，可能原因是该患者体质较瘦、胃下垂、造瘘管放置过深，导管头端刺激胃壁，也可能灌食过量所致。因此，置管时需评估好患者体质。该患者经内镜室检查后，调整导管长度，同时嘱其每次灌食量减少至100～150 mL，灌食时取坐位，灌食后下床适当活动30min，以促进肠蠕动，灌食间隔时间大于2小时，经处理后腹胀、腹痛缓解。

3.5 造瘘口感染

癌症放化疗患者免疫功能低下易发生皮肤切口感染。本组PEG造口感染发生率为5.5%，与文献报道相同[4]。置管后第18天，患者诉造瘘口周围皮肤痒痛，检查见瘘口周围有绿色分泌物，取分泌物细菌培养出铜绿假单胞菌。分析其原因为患者手术、放疗口咽疼痛，反复使用抗生素及激素，导致菌群失调。用生理盐水清洁造瘘口周围的分泌物后，待干，将银离子藻酸盐敷料[5]（60 mm×8 0mm）剪出一个Y型切口，造瘘管置于Y型切口中，敷料紧贴瘘口皮肤，外加有Y型切口无菌敷料包扎，银离子藻酸盐敷料被分泌物浸湿，给予换药。按药敏使用抗生素，一周后再取分泌物做细菌培养, 结果为阴性。保留导管继续使用至放疗结束两周拔管，未再发生感染。