一期前后路联合手术治疗对老年脊髓性颈椎病患者的临床研究

安永博 侯文根 路 坦 郭 鑫

新乡医学院第一附属医院骨外科二病区，河南 新乡 453100

脊髓性颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是颈椎病中危害最为严重的一种类型，可引起脊髓功能障碍与不同程度的四肢瘫痪，极大危害患者生命健康[1-3]。目前CSM治疗目的是解除颈脊髓压迫，最大程度恢复颈脊髓功能，阻止病情进一步进展，并重建或恢复颈椎管空间、颈椎的稳定性。保守治疗是CSM首选方法，但无法有效阻止病情进展[4-5]。前入路、后入路及前后路联合外科手术是治疗CSM常用入路方法，适用于保守治疗无效或未获满意效果患者，其中前路手术包括前路椎体减压植骨融合术、人工椎间盘置换术等，后路手术包括椎管扩大术等。有观点显示，单纯前路或后路手术无法实现彻底减压，而行一期前后路联合效果更好[6-7]。但有研究指出，一期前后路联合手术创伤与风险较大，因此关于联合手术的价值尚存在争议[8]。本研究选取96例老年CSM患者，探讨一期前后路联合手术的应用价值。

1 资料和方法

1．1一般资料选取2016-01—2019-02新乡医学院第一附属医院收治的96例老年CSM患者，简单随机化分为前路组、后路组、一期前后路联合手术3组，各32例。3组年龄、病程、体质量指数、性别、发病情况、病变节段、术前日本骨科协会(JOA)评分、合并疾病等资料均衡可比(P>0.05)，见表1。

表1 3组临床资料对比

1．2纳入、排除标准(1)纳入标准：符合CSM诊断标准[9]，保守治疗>3个月无效或未取得满意效果；年龄≥60岁；自愿签署知情同意书；既往无颈部手术史。(2)排除标准：术前骨密度检查t值<-2.5S者；病程较长，四肢有广泛性肌萎缩者；肝肾、心血管系统疾病不能承受手术者；凝血功能异常者；外伤导致脊髓损伤患者；合并精神疾病者。

1．3方法

1．3．1 主要工具、材料、术前准备：1 mm与2 mm枪状咬骨钳、导丝、吸引器、Caspar撑开器、刮匙、高速磨钻、电刀、髓核钳、咬骨钳、剥离子、定位针头、苏州优贝特钛板、钛钉，厦门大博零切迹融合器。颈后路微型钛板、螺钉：由北京春立正达公司生产，钛板长、宽分别为27.7、7 mm，孔距12 mm，厚2 mm；螺钉长度6～8 mm，直径2.5～3 mm。术前3组均完善血常规、凝血功能、电解质等相关检查，行颈椎CT、MRI、颈椎正侧位与动力位片等影像学检查，进行术前访视，指导患者禁食禁水12 h，按照正常颈椎生理弧度进行头颈胸支具的取模与制作，常规备皮。

1．3．2 联合组：全麻，俯卧位，C臂机透视进行体表定位。常规消毒术区，经颈椎后正中做直行纵切口，逐层切开皮肤、皮下组织等，显露项韧带，由上至下纵行切开项韧带，保留棘间韧带，紧贴棘突、椎板进行剥离，显露颈椎后方棘突、椎板、双侧关节突关节，自动拉钩牵开。根据术前影像学检查，选取需行神经根加压的一侧或颈脊髓受压较重一侧为开门侧，对侧为铰链侧，沿铰链侧关节突内侧缘小心磨除颈椎椎板外层骨皮质，形成槽状，继续磨除开门侧椎板至神经剥离器探查仅剩薄层椎板内侧骨皮质。用薄型枪钳仔细咬除开门侧内层骨皮质，未开门节段与开门节段棘突之间的棘间韧带切断，小心掀起开门侧椎板，使颈椎后方椎板呈开门状。操作过程中，应用明胶海绵压迫椎管内静脉丛出血，视野清晰后，去除增生的黄韧带、骨赘等后方致压物，并咬除需减压的神经根管周围骨质，完成单侧神经根减压。置入铰链侧侧块螺钉，棘突上钻孔，经孔穿线缝合打结至侧块铆钉。或通过微型椎板钛板固定开门侧椎板、关节突，保持椎板稳定的开门状态。冲洗切口，确认无活动性出血，置管引流，关闭切口。

转换为平卧位，保持颈部后伸，消毒，做颈前右中横切口，依次切开皮肤与皮下组织，分离颈阔肌，沿颈阔肌深层向上、下锐性、钝性分离，保护颈内动静脉、气管、食管等，深筋膜显露后切开，达椎体。切开颈前疏松筋膜，C臂透视下插入定位针头，上下软骨终板、退变椎间盘刮除，切除椎体后缘骨赘与钙化椎间盘，充分减压后，放入融合器试模，合适后在减压间隙置入融合器，C臂透视确认位置满意。冲洗术野，止血，置管引流，逐层关闭切口。

1．3．3 前路组：给予前路手术治疗。仰卧位，取颈前横切口，经气管食管鞘与血管神经鞘间隙暴露椎体前方，C臂透视下，插入定位针头，若为单节段病变者，行单节段病变部位椎间盘切除手术；多节段病变者，则行多节段病变部位椎间盘切除术。伴有纵韧带骨化者，病变部位切除后，置入融合器行椎间融合，通过钛板固定。冲洗术野，止血，置管引流，逐层关闭切口。

1．3．4 后路组：给予后路手术治疗。俯卧位，颈后正中做切口，显露棘突，行后路单开门术，方法同联合组的后路方案，完成后冲洗术野，止血，置管引流，逐层关闭切口。

1．3．5 术后处理：3组术后均注意保持引流管通畅，并予以脱水、营养神经等对症治疗，术后48 h内予以抗生素预防感染，密切注意患者四肢活动情况，术后第2天指导患者在颈托保护下进行适当活动，当引流管量<20 mL时拔除，颈托固定时间为2～4周，嘱患定期复查。

1．4观察指标(1)比较3组手术一般情况。(2)比较3组术后1个月临床疗效：以神经功能改善情况评估疗效：优、良、中、差判断标准依次为术后JOA评分较术前降低>75%、50%～75%、25%～49%、<25%，优良率取优、良、中之和。(3)比较3组术前、术后1个月神经功能、颈椎功能障碍情况：依次通过JOA、颈椎功能障碍指数(NDI)评估，其中JOA总分17分，分值越高，神经功能越好；NDI指数取值范围0～100%，指数越高，颈椎功能障碍越严重。(4)比较3组术前、术后1个月颈椎稳定性指标：颈曲指数(CCI)、颈椎活动度(ROM)。CCI=(a1+a2+a3+a4)/A×100%，A线为C2、C7椎体后下缘连线，a1、a2、a3、a4分别为C3～6各椎体后下缘至A线的垂线；ROM=b1+b2，颈椎动力位片上C2、C7椎体后缘连线夹角，屈曲位夹角为b1，过伸位夹角为b2。(5)统计入组患者手术切除的椎间盘组织中白介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平：术中切除标本用无菌生理盐水冲洗干净，吸干水分，每1 g组织中加10 mL磷酸盐缓冲液，匀浆机匀浆，3 000 r/min离心10 min，采用固相分离放射免疫分析法检测上清IL-1β、TNF-α表达，分析IL-1β、TNF-α与疗效相关性。

2 结果

2.1手术3组手术均顺利实施，术中未发生颈脊髓及神经根或血管损伤等并发症。3组手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；联合组手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间较前路组、后路组高(P<0.05)；前路组、后路组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；后路组卧床时间、住院时间长于前路组(P<0.05)。见表2。

表2 3组手术一般情况比较±s)

注：与前路组、后路组相比，*P<0.05

2．2疗效3组优良率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；联合组优良率高于前路组、后路组(P<0.05)；前路组、后路组优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组疗效比较 [n(%)]

注：与前路组、后路组相比，*P<0.05

2．3神经功能、颈椎功能障碍情况3组术前JOA评分、NDI指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组术后1个月JOA评分、NDI指数比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；联合组术后1个月JOA评分高于前路组、后路组，NDI指数低于前路组、后路组(P<0.05)；前路组、后路组术后1个月JOA评分、NDI指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

图1 患者男，62岁，前后手术，颈椎前后路-后路单开门前路零切迹 A、B：术前X线片；C、D：术后颈椎X线片Figure 1 Patient male，62 years old，before and after surgery，anterior and posterior approach to the cervical spine with a single open anterior approach with zero notch.A，B：Preoperative X-rays；C，D：Postoperative cervical X-rays

图2 A：3组JOA评分比较；B：3组NDI指数比较Figure 2 A：3 Comparison of JOA scores；B：Comparison of three groups of NDI indices

2．4CCI、ROM3组术前CCI、ROM比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组术后1个月CCI、ROM比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；联合组、后路组术后1个月CCI、ROM与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)；前路组术后1个月CCI、ROM较术前低(P<0.05)；联合组、后路组术后1个月CCI、ROM高于前路组(P<0.05)；联合组、后路组术后1个月CCI、ROM比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2．5IL-1β、TNF-α入组96例患者椎间盘组织中IL-1β表达量为(14.44±4.51)pg/mL，TNF-α表达量为(18.19±5.03)pg/mL。采用Pearson进行相关性分析发现，椎间盘组织中IL-1β、TNF-α与疗效呈负相关关系(r1=-0.314，P1=0.002；r2=-0.334，P2=0.001)。见图3。

图3 椎间盘组织中IL-1β、TNF-α与疗效的相关性Figure 3 Correlation between IL-1β，TNF-α and efficacy in intervertebral disc tissue

3 讨论

CSM约占全部颈椎病的9%，髓核向后突出，压迫脊髓，可影响四肢感觉、活动、大小便等，且在病程中，由于椎间隙降低，突出的髓核刺激后方变得松弛的韧带，可造成韧带增生、变厚、失去弹性，并突入椎管，加重对脊髓的压迫，一旦出现严重的临床症状，则难以逆转病情进展，因此对符合手术指征患者给予及时、恰当手术治疗意义重大[10-11]。

前路手术适用于病变累及1～2个节段，脊髓压迫来自增厚或出现骨化的后纵韧带、前方退变的椎间盘组织等，能直接清除致压物，消除脊髓的动态压迫，并可于椎间隙植骨融合，通过恢复椎间高度，解除前后方致压物对颈脊髓的压迫，稳定椎体[12-13]。LI等[14]报道指出，CSM采用前路手术治疗，患者JOA评分可得到改善。但由于前路手术操作空间狭小，当病例发生硬脊膜囊与致压物黏连，可增加脑脊液漏、术后双下肢肌力降低的概率[15-16]。而后路手术适应于病变累及多个节段、伴有椎管狭窄患者，能直接显露神经组织，允许术中直接松解神经根周围的黏连、压迫，并扩大椎间孔[17-18]。ZHOU 等[19]报道显示，后路手术治疗CSM可改善患者神经功能。但后路手术减压不彻底[20]。因此本研究联合应用前后路一期手术，结果显示联合组术中出血量、住院时间、卧床时间、手术时间较前路组、后路组高，与BADHIWALA 等[21]研究相符，考虑与一期前后路联合手术同时行前路、后路手术增加了创伤与操作难度有关。同时联合组优良率、术后1个月JOA评分高于前路组、后路组，NDI指数低于前路组、后路组(P<0.05)，表明一期前后路联合手术治疗CSM，可改善患者神经功能，提高患者颈椎功能，疗效显著。ZAVERI 等[22]研究显示，前后路联合手术时间、失血量较单纯前路、后路手术高，但神经功能改善率为83.37%，高于单纯前路的64.13%、后路的76.6%，支持本研究结论，但具体数据存在异质性，可能与纳入病例数及其病情不同有关。

表5 3组CCI、ROM比较±s)

一期行前后路联合手术有以下优点：(1)对不稳定的颈椎节段前后方能同时实施治疗，避免了单纯后方或前方无法同时重建后结构、前柱稳定的不足[23]；(2)能同时对颈脊髓彻底减压，最大程度减少脊髓神经功能损害[24]；(3)能避免分期手术病程较长的缺点，亦能减少脊髓继发性损伤的风险[25]。但前后路联合手术实施时，由于颈椎管狭窄，术中可能造成脊髓损伤，可先行后路手术，利用脊髓向后方的漂移效应减轻来自前方的压迫，再同期行前路手术，由于椎管扩大，为脊髓向后漂浮提供了空间，使手术危险性大大降低，因此具有可行性与有效性。同时本研究还发现，联合组、后路组术后1个月CCI、ROM与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)，而前路组术后1个月CCI、ROM较术前丢失(P<0.05)，提示前路手术可造成CCI、ROM丢失，而后路手术、前后路联合手术具有优势。YANG 等[26]采用颈椎前路椎体切除与融合术治疗CSM，发现术后患者颈椎运动范围在屈曲、伸展、左右侧屈、左右旋转方面分别平均丢失9.8%、28.5%、8.9%、9.9%、10.6%、7.8%，与后路手术的3.5%、16.4%、3.2%、6.3%、7.0%、5.7%相比，明显较高，提示前路手术可导致明显的颈椎运动范围丢失，与本研究结论相符。

有研究指出，退变颈椎间盘中炎症反应在CSM发病中起到重要作用，其中IL-1β是白介素家族成员之一，可通过致炎，广泛参与人体组织破坏、水肿等病理过程[27]。TNF-α有炎症介质作用，参与机体炎症反应[28]。研究指出，CSM患者颈椎间盘髓核组织中TNF-α、IL-1β表达高于单纯颈椎骨折或骨折合并脱位患者，并与CSM发生具有相关性[29]。研究发现，颈椎前路手术治疗CSM，可降低TNF-α水平，并伴有临床症状体征的缓解[30]。可见IL-1β、TNF-α等细胞因子调控了椎间盘退变的进展，但现阶段颈椎间盘髓核组织中IL-1β、TNF-α表达与手术疗效的关系尚不明确。本研究创新性探讨发现，椎间盘组织中IL-1β、TNF-α与疗效呈负相关关系(P<0.05)，提示检测椎间盘髓核组织中IL-1β、TNF-α表达可预测手术疗效，为临床决策提供参考。值得注意的是，一期前后路联合手术由于手术时间较长，出血量增加，术前应全面评估患者一般情况，明确对手术的耐受性，且行后路术时，不仅应保证减压的范围，亦应注意适度，尤其是向两侧减压时，至侧块、椎板交接位置即可，可避免根性牵拉痛的发生，同时术中需转换体位，应做好头颈部的固定工作，防止对脊髓造成继发损伤。

一期前后路联合手术治疗CSM，可改善患者神经功能，提高患者颈椎功能与稳定性，疗效显著，且检测椎间盘髓核组织中IL-1β、TNF-α表达可预测手术疗效，为临床决策提供参考。