幕上高血压脑出血患者的临床救治分析

李长栋 蔡志标

解放军联勤保障部队第九四〇医院，甘肃 兰州 730050

高血压脑出血(hypertensive intracerebralhemorrhage，HICH)是脑出血最常见的主要类型，致死率和致残率都均较高[1-3]。近年来随着人民生活水平的提高，其发病率有上升趋势。西方国家脑出血占全部脑卒中的8%～15%，而我国则高达21%～25%。手术仍是目前最有效治疗高血压脑出血的手段。本研究选取2013-01—2017-10解放军联勤保障部队第九四〇收治的137例高血压脑出血外科手术患者作为研究对象，通过对不同出血量、不同出血部位、不同手术方式和手术时机几方面的临床疗效进行分析，为患者制定更为科学的治疗方案提供理论依据，旨在有效提高高血压脑出血患者的救治成功率，从而降低病死率。

1 资料与方法

1．1一般资料回顾性分析2013-01―2017-10解放军联勤保障部队第九四〇医院收治行手术治疗的137例高血压脑出血患者的资料，男89例，年龄33～85岁，平均59.10岁；女48例，年龄36岁～81岁，平均57.02岁。纳入标准：(1)所有患者均符合中华神经外科学会高血压脑出血诊断标准；(2)所有患者均为术前CT检查并定位为幕上出血且出血量在30 mL以上，出血量均按多田公式计算，其中脑室内出血及破入脑室内的血量未计算在内；(3)血肿清除率达70%以上；(4)所有患者术前均严格依据格拉斯哥昏迷指数(ground communication systen，GCS)评分，术后依据格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale，GOS)。排除标准：(1)存在明确的手术禁忌证情况；(2)<14周岁和>70周岁患者；(3)合并严重肝肾功能不全等器质性疾病、神经系统障碍、血液系统疾病；(4)因脑血管畸形、颅内动脉瘤、创伤性颅脑损伤、脑肿瘤等疾病所致的脑出血。

1．2分组137例患者根据手术方法不同分为开颅大骨瓣颅内血肿清除术(大骨瓣开颅组)13例，开颅小骨窗颅内血肿清除术(小骨窗开颅组)107例，微创血肿穿刺引流术(微创手术组)15例，3组一般临床资料见表1。

1．3手术方法

1．3．1 开颅大骨瓣颅内血肿清除术(大骨瓣开颅组)：全身麻醉下根据术前颅脑CT定位出血部位及计算出血量，去马蹄形骨瓣或传统标准大骨瓣并去骨瓣，切开皮层脑组织，直视下清除血肿，彻底止血后，血肿腔内留置引流管24～48 h。

表1 3组一般资料比较

1．3．2 开颅小骨窗颅内血肿清除术(小骨窗开颅组)：全身麻醉下根据CT扫描结果定位出血部位，进行颅骨钻孔，用铣刀将骨窗直径扩大到3～5 cm，切开皮层脑组织，直视下清除血肿，彻底止血后，血肿腔内留置引流管24 h～48 h。

1．3．3 微创血肿穿刺引流术(微创手术组)：术前行CT扫描，根据CT图像中血肿层面最大、最厚截面作为靶平面，确定手术靶点。然后进行常规的消毒、铺巾。局部麻醉后，避开脑部的重要区域，于血肿最近距离处行颅骨钻孔，感到达硬脑膜后，换制式装置(脑室穿刺导管)，沿血肿靶平面缓慢推进，到达血肿腔后，见暗红色血液溢出，拔除导芯。采用移动CT扫描，确定穿刺引流管位置并适当调整。缝合伤口并固定引流管后接20 mL注射器缓慢抽吸(注意抽吸时应无阻力感，遇阻力即停)。抽吸出的血肿量为出血总量的30%～40%，后根据CT影像提示残存血肿量，可应用尿激酶5万U注入残存血肿腔内，夹闭引流管后每2～4 h开放引流装置，保持引流管通畅。根据复查的颅脑CT情况，决定是否继续应用尿激酶。直至颅脑CT检查显示血肿90%以上清除后，拔除引流装置。

1．4观察指标观察3组手术治疗后1个月的临床治疗效果。采用格拉斯哥预后评分(GOS)对2组患者术后1 月恢复情况进行评价，预后标准[4-5]：5分：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，意识清醒，日生活需要他人照料；2分：植物生存状态，仅有最小反应；1分：病死。

2 结果

2．1不同手术方式患者预后比较微创手术组优良率明高于小骨窗开颅组和大骨瓣开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同手术方式患者预后比较 [n(%)]

注：与小骨窗组、微创手术组比较，aP<0.05；与大骨瓣开颅组、小骨窗开颅组比较，bP<0.05

2．2不同手术时机患者预后比较早期组优良率明显高于超早期组、延迟组和晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同手术时机患者预后比较 (n)

注：与早期组、延期组和晚期组比较，aP<0.05；与延期组、晚期组和超早期组比较，bP<0.05；与超早期组、早期组和晚期组比较，cP<0.05

2．3不同出血部位患者GOS评分比较大脑皮质下出血组优良率明显高于基底节区出血组合脑出血合并破入脑室组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同出血部位预后比较 (n)

注：与大脑皮质下和脑出血破入脑室组比较，aP<0.05；与基底节区组和脑出血破入脑室组比较，bP<0.05

2．4不同出血量患者预后比较出血量30～60 mL组优良率明显高于出血量60～90 mL组和>90 mL组，出血量60～90 mL组优良率明显高于出血量>90 mL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 不同出血量患者预后比较 (n)

注：与60～90 mL、>90 mL组比较，aP<0.05；与30～60 mL、60-90 mL组比较，bP<0.05

3 讨论

高血压脑出血是严重危害人类健康的常见病，占脑卒中总数的20%～30%，具有高发病率及高致残、致死率的特点[6-8]，内科保守治疗病死率高达50%～70%，外科治疗病死率仍在30% ～ 50%。患者预后差，临床主要表现为头痛、头晕、呕吐、“三偏综合征”等[9]。高血压性脑出血的病理生理学研究显示：高血压脑出血发生后30 min 内即有血肿形成，至6 h 左右脑灌注压和凝血功能达到稳定状态，颅内血肿多不会再扩大；脑出血后形成的血肿与继发性脑水肿导致颅内压急剧升高，如不及时解除可明显增加患者的致残率及致死率[10]。目前，临床上手术清除血肿是治疗脑出血的重要手段，血肿清除后，可降低颅内压，以挽救患者生命和改善生存质量[11]。目前，临床常用的手术方式包括大骨瓣开颅手术、小骨窗显微手术、微创锥颅血肿引流术和神经内窥镜下血肿切除术。本院根据患者情况采用了大骨瓣开颅手术、小骨窗显微手术、微创锥颅血肿引流术。因神经内镜下血肿清除术患者病例数少，未予纳入。

开颅大骨瓣血肿清除术的优点是可迅速解除血肿对脑组织压力，降低颅内压[12-14]，其缺点是切口大，手术时间长，出血多，脑缺氧和脑损伤重，创伤大；术后脑水肿重，意识障碍时间久，对全身各脏器影响大，感染发生率高，易引起急性脑膨出、切口疝、迟发性颅内血肿、癫痫等一系列并发症。小骨窗血肿清除术特点：创伤小，减少不必要的脑暴露和脑牵拉，减轻周围神经的损伤，止血彻底；不足为减压不充分，对不稳定出血止血效果较差。微创手术操作简单，创伤小，手术时间短，恢复率更高，病死率更低，并发症少[15-16]。但不能直视下操作，不能有效止血，且减压慢，对于抽吸后的再出血控制力差，有时出现穿刺方向和深度偏离。

研究发现，小骨窗血肿清除术疗效显著，手术创伤小，术后恢复快，与骨瓣开颅手术相比，小骨窗血肿清除术具有显著的优越性。研究认为，微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效较开颅术显著，具有血肿清除率高、患者预后好等特点[17-20]。本研究发现，较大骨瓣和小骨窗血肿清除术，微创血肿清除术具有血肿清除率高、患者预后好等特点。神经内镜血肿清除术与微创血肿清除术比较无明显差异，这可能与样本数量较少有关。对比神经内镜微创手术和小骨窗开颅血肿清除手术的治疗效果后显示，与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血相比，神经内窥镜手术更有效，安全，出血少，时间短，血肿清除率高，预后好，神经功能恢复好[21-26]。

目前，关于高血压脑出血发病后最佳手术时机的选择尚存在争议。从病理学角度分析，高血压脑出血后30 min脑组织会发生淀粉样变性[27-30]，3 h后出血范围会明显扩大，6 h后脑组织开始坏死，12 h后脑组织将会出现不可逆性损伤，24 h后出血周围区域存在线粒体功能障碍的能量代谢紊乱[31]，因此，有学者提出：出血后6 h 进行手术是最佳的治疗时机[32]。本研究结果显示，早期组患者相比超早期组疗效及预后显著，超早期组优于延迟组。回顾分析本研究资料，超早期(≤4 h)患者预后不良率高的原因为，超早期患者发病时间短，血肿不稳定，术后易发生再出血。而早期(≥14 h≤24 h)患者病死率虽然不高，但致残率较高，患者功能残疾重，生活质量差。结合病理学研究结果，笔者认为，出血后6～8 h内进行手术是最佳的治疗时机，可获得较好的临床治疗效果。

临床工作者普遍认为，幕上脑出血血肿量≥30 mL即有外科手术诊治。血肿量≥50 mL者的脑组织受压迫严重，存在脑出血并发症、术后并发症，其术后安全性均较低，容易导致预后不良。本研究显示，血肿量30～60 mL患者相比血肿量60～90 mL患者疗效及预后良好，血肿量60～90 mL优于>90 mL患者。出血位于皮质下患者手术预后较基底节区患者明显更好，脑内出血合并破入脑室患者预后差。充分说明高血压脑出血患者的预后与发病后的血肿量及出血的部位有一定相关性。

脑出血患者的预后受手术时机、手术方式、血肿量、出血部位、发病时限、入院时GCS评分、入院时收缩压及舒张压[34-36]、凝血功能等诸多因素影响。如何根据出血量、出血部位及发病时间，选择更为合理的手术方案，仍将是探索重点。笔者认为：大骨瓣开颅术适用于大血肿和脑疝的患者；对于血肿体积小于80 mL的患者，建议微创钻孔引流。根据出血的位置和体积，通过合理选择手术时间和手术方法，可以改善HICH个体化治疗的疗效。另外，近年神经内镜的应用对脑出血手术后患者的预后产生重大的影响，但其推广仍受限制。关于此方面的探讨，由于本研究随访病例数少，时间短，更确切的疗效还需进一步积极开展前瞻性研究。