经皮经肝胆道镜、经皮肾镜联合超声碎石经胆道造瘘窦道治疗胆管结石的临床研究

王展福 李 健 邓晓东 杨元东

(广西梧州市中医医院外二科，梧州市 543002)

肝内外胆管结石是我国肝胆外科常见病，其病情复杂，治疗方式多样，且结石残留和术后复发的影响因素较多。临床研究显示[1-2]，胆管感染、脓肿、纤维化萎缩等是肝内外胆管结石的主要病理改变，而矫正狭窄、去除病灶、取尽结石、防止复发等是其主要的治疗方向。但由于结石存在于肝两侧，且表现出多灶性和广泛性，常规手术治疗难度大，残余结石清除率低。伴随医学科技的飞速发展，微创技术在胆管结石中应用广泛，其中经皮经肝胆道镜(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)和经皮肾镜(percutaneous nephroscopy，PCN)是胆道疾病治疗中有效的新型微创方法[3]。本文对接诊的肝内外胆管结石患者进行回顾性分析，探讨PTCS、PCN联合超声碎石经胆道造瘘窦道治疗胆管结石的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年6月至2018年6月我院接诊的64例肝内外胆管结石患者的临床资料，并按照治疗方法的不同分为PTCS组和PCN组，每组32例。另选2015年1月至2016年6月采用常规手术治疗的32例肝内外胆管结石患者作为常规组。纳入标准：经CT、彩超等检查确诊；符合相应手术适应证；知情并同意本研究。排除标准：凝血功能障碍；严重肝脏疾病；有胃肠道手术史；合并恶性肿瘤。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 常规组采用传统手术方法进行治疗，即行胆总管切开取石、T管引流术或胃肠吻合术。在超声碎石经胆道造瘘窦道治疗基础上，PTCS组给予PTCS治疗：患者取截石位，行硬膜外麻醉，根据彩超定位进行引导穿刺，穿刺时注意避开血管，借助造影剂确认穿刺针进入胆管后，将导丝置入。窦道由8F扩张器逐渐扩张至18F，进行最后一次窦道扩张时，将套在扩张器上的鞘管留于目标胆管处。引流管留置1周后，利用纤维胆道镜经窦道进行取石。术后根据造影结果确定拔管时间。PCN组给予PCN治疗：患者取截石位，行硬膜外麻醉。将胆总管切开，处理易取结石，然后将经皮肾镜插入，并注入生理盐水扩充胆管，以确保清晰的手术视野。在PCN的直视下，用超声碎石探针将结石中央顶住进行碎石，并将负压吸引装置连于探针手柄上，吸出直径约2～3 mm的结石。仔细观察患者结石的情况，最大限度减少结石残留，必要时可进行肝切除术取石。三组患者术后均常规卧床、禁食1 d，并应用抗生素和止血药进行术后处理。

1.3 观察指标 (1)临床指标：观察手术时间、术中出血量、住院时间、结石取净率及术后3个月结石复发率。(2)并发症：观察切口感染、肺部感染、腹腔感染、胆汁漏、胸腔积液情况。(3)肝功能：测定患者术前及术后6个月血清天门冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)和丙氨酸转氨酶(alanine transaminase，ALT)水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，多组比较采用方差分析；计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，多组比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床指标比较 PTCS组和PCN组患者的手术时间和住院时间均明显短于常规组，术中出血量和结石复发率均显著低于常规组，结石取净率明显高于常规组(均P<0.05)，但PTCS组和PCN组组间上述临床指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 三组患者临床指标比较

注：与常规组比较，*P<0.05。

2.2 并发症情况比较 三组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=5.516，P=0.063)。见表3。

表3 三组患者并发症发生情况比较 [n(%)]

2.3 肝功能比较 术前，三组患者的AST和ALT水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后6个月，三组患者的AST和ALT水平均显著下降且PTCS组和PCN组AST、ALT水平均低于常规组(均P<0.05)；但PTCS组和PCN组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组患者肝功能比较 (x±s)

注：与本组术前比较，*P<0.05；与常规组比较，#P<0.05。

3 讨 论

临床实践显示[4-6]，肝内外胆管结石具有发病率高、复发率高、残留率高等特点。常规手术虽具有一定的优势，但对患者造成的损伤较大，已无法满足患者日益增长的健康需求。PTCS取石治疗是借助穿刺并多次扩张的方式，置入鞘管支撑，利用胆道镜反复出入胆管，能够实时了解结石或病变胆管情况[7]，同时联合超声碎石可清除较大结石。PCN取石则借助超声引导及负压吸引使安全性提高。为研究PTCS、PCN联合超声碎石经胆道造瘘窦道治疗胆管结石的临床效果，本文对接诊患者的临床资料展开回顾性分析。结果显示，与常规手术治疗相比，PTCS、PCN联合超声碎石经胆道造瘘窦道治疗患者的手术时间和住院时间均明显缩短，术中出血量和结石复发率均显著降低，结石取净率明显提高(均P<0.05)。手术时间和术中出血量是衡量手术安全性的重要指标，手术时间短、术中出血量少可促进患者的术后恢复，降低意外风险发生率。手术过程中硬质胆道镜操作可增大手术视野，提高操作准确性和效率，缩短手术时间。器械在鞘管内操作，减少了与组织管壁的接触，从而减少术中出血。

本研究分析患者术前和术后6个月的AST和ALT水平，以评价手术对患者肝功能的影响。结果显示，PTCS和PCN治疗的患者，术后6个月的AST和ALT水平均较术前显著下降，且明显低于常规手术治疗患者(均P<0.05)。这表明这两种微创治疗方法均有助于改善患者肝功能。微创手术具有创伤小、术野清晰的显著优势，有助于术后机体脏器功能的恢复，保证了肝脏功能的正常运转。超声碎石系统的负压吸引可带走碎石产生的热量，产生低压，减少了手术操作对胆管造成的损伤，从而避免了细菌等进入血液[8-9]。PTCS和PCN治疗的患者术后并发症总发生率(分别为9.38%和6.25%)均明显低于常规手术治疗患者，但三组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。有报道称[10]，PTCS治疗周期长，治疗费用高，而本研究得出的结论是PTCS和PCN均可改善患者的临床治疗效果，但二者的疗效差异无统计学意义。因本研究样本数量有限，仍有待进一步探讨。

综上所述，PTCS或PCN联合超声碎石经胆道造瘘窦道治疗均可显著改善肝内外胆管结石患者的临床指标和肝脏生理功能，值得推广应用。