穴位埋线联合常规康复在卒中后肩手综合征中的应用▲

肖展宏 韦宗勇 零佩东 黎洪棉

(广西南宁市第一人民医院，1 康复科，2 整形美容外科，南宁市 530022)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是卒中后常见的并发症，一般发生于卒中后1～3个月内[1]，早期以肩部及手部疼痛、水肿、活动障碍及自主神经功能障碍为主要表现，如及时治疗，手部功能可有所改善；后期可出现肩、手部营养不良性改变，肌肉萎缩明显，累及的上肢关节活动严重障碍，甚至出现挛缩，往往预后不良。SHS的发生增加了卒中患者康复治疗的难度，是仅次于跌倒、认知障碍的影响卒中患者上肢功能恢复的重要原因。至今SHS的病因及发病机制尚未完全明确，治疗方法亦无明显特异性。目前大多数学者认为 SHS的主要致病因素为周围性损伤、交感神经作用、神经源性炎症及中枢神经系统的改变[2]。本文拟对卒中后SHS患者进行上肢皮肤交感反应(sympathetic skin response，SSR)、体感诱发电位(somatosensory evoked potentials，SEP)检测，从神经电生理角度研究以星状神经节为主的穴位埋线联合常规康复治疗卒中后SHS的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：符合肩手综合征Ⅰ期的诊断标准；肩手综合征发生在卒中后，发病时间处于2周至6个月以内的卒中恢复期；患者意识清醒，各项生命体征平稳；年龄在30～75岁，性别不限；受试者或其家属(监护人)同意并签署知情同意书。排除标准：卒中前患有肩周炎、颈椎病等导致肩肌紧张疼痛和功能障碍；严重认知功能障碍、失语等不能配合检查；患有严重的其他系统疾病如心血管病变、血液系统疾病，或精神病等不适合参加本研究；因不良反应大不能继续完成治疗。根据纳入、排除标准，选择2017年1月至2019年2月就诊于我院康复科的160例SHS患者为研究对象，均确诊为卒中后SHS[3]。利用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，各80例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 中止与脱落试验标准 受试期间出现严重不良事件；未坚持疗程干扰疗效判断；研究期间不愿继续接受试验者。

1.3 方法 两组患者均接受卒中后抗血小板聚集、调脂稳定斑块、控制血压及血糖等常规药物治疗。

1.3.1 治疗组 以星状神经节为主的穴位埋线联合常规康复治疗。(1)取穴：以患侧星状神经节为主穴，外关、曲池为配穴，取穴及穴位定位参照石学敏编著的《针灸学》[4]。(2)穴位埋线法[5]：使用一次性无菌埋线针(带有针芯)，将已消毒的长约2 cm羊肠线，放于针头前端，所刺穴位消毒后，用左手拇食指提捏起穴位皮肤，右手持针刺入，当患者感觉到酸胀麻时，边推针芯，边退针身，将羊肠线置于皮下组织内，不可露出线头，针刺处加敷无菌小纱布。每周埋线1次，连续治疗4周。(3)星状神经节埋线法：参照杨才德手卡指压式星状神经节埋线术，从摆放体位、星状神经节定位、定点、穿刺方法几大方面进行星状神经节埋线[6]。每周埋线1次，连续治疗4周。

1.3.2 对照组 (1)良肢位摆放：指导患者仰卧位、健侧卧位、患侧卧位及坐位良肢位摆放。(2)康复训练内容参考人民卫生出版社卫生部规划教材《康复医学》(第三版)制订。被动运动的动作要轻柔，以患者舒适为宜，治疗师由近及远活动肩、肘、腕、手指各关节，活动度由少渐多。主动运动主要为进行Bobath握手上举训练，注意双手指充分交叉，患侧拇指置于健侧拇指上方并充分伸展肘关节。连续、反复进行以上手法，每次持续30 min，1次/d，6次为1疗程，每个疗程中间休息1 d，连续治疗4个疗程。

1.4 观察指标 (1)SSR、SEP检测：使用丹麦产Medtronic Keypoint肌电图诱发电位仪检测SSR、SEP N9及SEP N20的潜伏期和波幅。(2)疗效标准：参照全国脑血管病学术会议组《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[7]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，用配对t检验或独立样本t检验；计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较用秩和检验或χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 神经电生理指标比较 治疗前，两组患肢SSR、SEP N9及SEP N20的潜伏期和波幅比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组SSR潜伏期均明显短于治疗前，波幅明显大于治疗前，且治疗组潜伏期短于对照组，波幅大于对照组(均P<0.05)；治疗后，两组SEP N9及对照组SEP N20的波幅较治疗前差异不显著(均P>0.05)；治疗组SEP N20 波幅大于治疗前，两组SEP N9及SEP N20的潜伏期明显短于治疗前，且治疗组均优于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后患侧上肢神经电生理指标比较 (x±s)

注：治疗组2例患者由于研究期间不愿继续接受试验故脱落。与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.2 临床疗效 治疗组的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=4.665，P<0.001)。见表3。

表3 两组患者的临床疗效比较 [n(%)]

注：治疗组2例患者由于研究期间不愿继续接受试验故脱落。

3 讨 论

目前为止还未明确SHS的病因及机制，但大多数学者认为其主要致病因素是自主神经功能紊乱、反射性交感神经性营养障碍、大脑运动前区的皮质及皮质下部位或传导束受损[8]。而最近新发展起来的神经电生理SSR、SEP检查手段，可动态显示大脑功能活动变化及其受损程度，同时与影像学检查如CT、MRI比较，其能更好地反映出卒中后脑功能障碍变化[9]。SSR作为一种较为客观的神经电生理指标，目前常用于检测自主神经功能异常[10]。通过量化分析潜伏期、波幅、时程等指标，评估自主神经功能受损程度。SHS发病期出现手肿、肤色变红、皮温升高、排汗异常、活动受限等症状都是因交感神经活动障碍引起，故其参与了SHS的发生。卒中后SHS急性期双侧SSR发生改变，表现在交感活动中枢抑制，这提示自主神经功能障碍，而经治疗后功能障碍得到改善[11]。SEP作为一种客观评价中枢神经感觉以及运动传导通路的方法，临床常用于判断卒中后上肢功能的预后[12]。而卒中后上肢功能的好坏与SEP潜伏期长短、波幅高低、波形分化及重复性密切相关[13]。有资料显示偏瘫侧正中神经SEP N20潜伏期有明显改变，如肢体运动功能逐渐恢复，SEP N20潜伏期趋于正常；恢复期偏瘫侧上肢功能与正中神经SEP N20潜伏期密切相关，上肢功能的残损与SEP N20潜伏期延长的程度呈中等显著相关[14]，其可用于该类疾病的疗效观察与研究。

交感神经系统在SHS发病机制中起重要作用。自Alexander手术中意外发现颈交感神经干离断具有治疗作用，人们对星状神经节的分布、神经反射、生理功能等进行了大量研究[15]。有多种方法可对星状神经节进行干预，如手术、神经阻滞、针灸、穴位埋线等，可将处于病理性亢进状态的交感活动调节至正常水平并维持其稳态，恢复交感-迷走神经的平衡，调节血流、改善局部组织代谢。除手术外，星状神经节安全、有效的穿刺是关键性操作，而因其特殊解剖位置使其在使用针刺、针刀等时都具有较大风险。目前，临床上常用穴位埋线，避免反复穿刺，有效地降低了上述风险，且可加强良性反应的持续时间和疗效[6]。穴位埋线是集多种刺激效应于一体的复合性治疗，借助埋入线体对穴位持续刺激作用替代传统针刺治疗。埋线疗法是一种长效治疗模式，充分利用其“长效针感效应”，达到调理脏腑功能、协调阴阳的作用[16]。江根深等[17]以曲池、外关穴位埋线治疗缺血性中风，结果发现该疗法能良好地改善上肢运动功能障碍。曲池穴为阳明经之合穴，主治痿症；外关穴为三焦经络穴，又是八脉交会穴之一，并通阳维脉，既可解表清热、疏风利胁，又能通经活络，故能够治疗穴位所在的上肢疾患(运动、感觉障碍)。星状神经节埋线能调整丘脑，维持机体各项机能如自主神经功能、内分泌以及免疫功能处于正常状态，这是其最主要的治疗作用机制[18]。

本研究结果显示，星状神经节为主的穴位埋线联合常规康复能缩短SSR、SEP N9及SEP N20的潜伏期，使SSR、SEP N20的波幅上升，表明该疗法可促进卒中后SHS患肢功能恢复，且临床有效率高，疗效肯定，值得推广及进一步研究。