1例经口咽入路寰枢关节松解固定术后脑脊液漏患者的护理

2019-02-09魏巍

实用临床护理学杂志(电子版) 2019年52期

魏巍

（北京大学第三医院骨科，北京 100191）

1 病例介绍

患者女13岁，1年前无明显诱因出现四肢无力，于当地医院就诊，未作特殊治疗，行走虽接近正常，但易摔跤。半月前症状加重，行走困难，不能独立进食，吞咽功能正常。于2015年9月2日，以“寰枢关节脱位”收入院后完善血、尿常规，凝血、血沉、各项生化检查，结果均正常，寰枢椎CT结果显示：寰枕融合，颅底凹陷，寰枢椎脱位，颈椎侧弯畸形；其余结果均正常。手术前3天，为预防口腔感染，遵医嘱给予患者0.02%醋酸氯已定溶液50 mlQid含漱。于2015年9月10日在全麻下行经口咽入路寰枢关节松解术、后路枕颈固定值骨融合术、髂骨取骨术。术中抬高手术床30度，用5 kg做牵引，寰枢关节不能复位，决定经口咽入路做松解复位术。经咽后壁正中切开，将齿突向前下方撬拔，使寰枢关节充分复位时，齿突周缘有脑脊液漏溢出，用无菌纱布将口咽腔填塞，暂时封堵漏口，改为俯卧位，做后路固定。手术结束后由麻醉师在L3-4间隙穿刺，以硬膜外导管置入蛛网膜下腔放置腰大池引流，连接引流袋，持续引流脑脊液。患者全麻清醒后返回病房，患者留置胃管，伤口引流管，腰大池引流管和尿管，给予妥善安置胃管、颈后伤口引流管及腰大池引流，做好标记，以免发生脱管意外。四肢有自主活动，肌力正常，术后协助患者取侧卧位，Q2h轴线翻身。给予患者抗感染、营养支持、补液、止痛等治疗。2015年9月14日拔除患者伤口负压引流管及留置尿管，9月16日拔除患者腰大池引流及留置胃管。患者术后四肢无力症状明显改善，可独立行走，鉴于病情平稳，于2015年9月22日痊愈出院。

2 术后护理措施

2.1 腰大池引流的护理

2.1.1 妥善固定

患者返回病房后，用透明贴膜沿脊柱走向妥善固定引流管，预防脱管不良事件发生，以免造成二次置管。同时注意患者穿刺点部位皮肤有无红肿、渗出，及时更换伤口敷料。密切观察引流是否通畅及引流液的变化。

2.1.2 脑脊液的观察

正常成人脑脊液日分泌量在400～500 ml，为无色透明液体，若引流出血性液则提示有蛛网膜下隙出血；若引流液色深、粘稠或有絮状物，则提示发生颅内感染。为准确记录脑脊液引流量，我们于每日清晨6时用量杯倾倒引流液，进行前一日24小时总量结算。手术期间患者腰大池引流出淡黄色清亮液当天180ml；术后第1天270 ml；术后第2天405 ml；术后第3天380 ml；术后第4天290 ml；术后第5天360 ml；术后第6天由医生拔除患者腰大池引流管，引流口周围以无菌敷料覆盖固定。每班注意观察患者脑脊液的颜色、量、性状，注意保持患者伤口敷料干燥，如有渗出，及时给予患者更换伤口敷料，避免发生逆行感染。置管期间，患者脑脊液引流均属正常状态，未发生不良反应。

2.1.3 预防感染

严格落实手卫生制度，于患者床尾放置3M免洗手消液，换药、倾倒引流液时按照无菌操作。加强病房环境的清洁，定时开窗通风Bid,30分钟/次，向家属解释限制探视的原因及陪护的基本要求，保证患者衣物、床单的清洁，以免交叉感染.。

2.2 心理护理

由于患者年龄较小，病情发展快，术中发生脑脊液漏，以致术后感染风险增加，住院日延长，患者及家属格外紧张、焦虑，对术后恢复有所担心，从而加重了患者对治疗与护理的恐惧心理。及时给予患者心理疏导与患者沟通，了解其兴趣爱好，指导患者及家属减轻心理压力[3]。

2.3 口腔护理

术前3日，给予患者洗必泰QID漱口，预防口腔感染。术后1～2天患者口腔分泌少量血性黏液，属正常现象。为保证口腔清洁及时清除口腔分泌物，给予患者用生理盐水Bid口腔护理，我科现采用一次性海绵棒口腔护理包，为预防患者咽后壁切口处感染，应用甲硝唑0.5 g(100 ml)Q12h静脉输液抗厌氧菌生长、硫酸庆大霉素18万单位+0.9%氯化钠40 ml,Q1h进行口腔喷雾，4～5喷/次[4]，喷雾时，尽可能让患者张大口腔，充分暴露切口位置进行喷雾，让患者将药液含于口腔1～2分钟，再将药液咽下，有效预防口腔炎症、感染的发生。