胰十二指肠切除术后胰瘘护理新进展

吴春英

（广西壮族自治区民族医院，广西 南宁 530001）

胰十二指肠切除术是普外科目前最复杂的手术，是治疗胰头及壶腹部良恶性肿瘤的经典术式。由于手术创伤大、切除脏器多、手术时间长、术后并发症发生率高。其中胰瘘是术后常见的严重并发症，胰瘘一般发生于术后5-7d，也是术后早期死亡的主要原因[1]。发生胰瘘时，手术修补难以成功,一般采用非手术治疗。密切观察病情，进行全面、针对性的护理能有效地促进胰瘘的早期愈合，提高手术成功率。现对胰十二指肠切除术后胰瘘的护理进行综述。

1 生命体征的观察

胰瘘发生早期，患者可表现为不明原因持续发热，体温可达37.5～38.0℃。如胰瘘未能得到及时相应治疗，患者很快发生腹腔感染，体温高达39.0℃，可呈弛张热，心率增快，呼吸深而快，血压正常或偏低、脉压小。若腹腔内感染加重，很快出现严重休克症状，出现意识模糊、呼吸浅促、脉搏细速、血压下降甚至测不出、脉压缩小更明显，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢冰冷，尿少甚至无尿，还可出现代谢性酸中毒表现。因此，严密监测生命体征变化，及早发现休克症状，给予积极有效救治。

2 引流管的护理

2.1 妥善固定，防止管道滑脱

胰十二指肠切除术后引流管常需放置较长时间，因此严格加强管道监控力度，标记好引流管长度及名称，悬挂醒目标识，妥善固定。向患者及家属解释管道目的及重要性，指导做好引流管的自护。有实践表明，三指型固定法跟传统“工”字型胶布固定法相比，既能妥善固定引流管，又能使引流管在改变位置(尤其是上抬)时有效避免因胶布上翘、引流管固定不妥帖而引起意外拔管事件的发生[2]。

2.2 腹腔双套管引流灌洗

腹腔双套管引流灌洗是临床工作中治疗胰瘘的重要手段之一。一方面双套管负压引流解除了术后胰瘘导致腹腔感染的始动因素，另一方面通过冲洗使组织坏死和继发炎症所致的影响减到最低，而且腹腔冲洗形成的压力使管道不易被堵塞而引发引流不畅的后果[3]。

2.2.1 保持冲洗管的通畅

通畅引流利于将腐蚀性很强的胰液充分引出，减少对腹腔的腐蚀，从而预防出血和减少感染[4]。传统方式腹腔双套管易被堵塞，影响引流效果。以多孔硅胶软管代替普通引流管、引流袋引流，可减少管道对瘘口粘膜的摩擦，增大引流面积，减少管道堵塞现象。

2.2.2 维持双套管有效负压

在持续负压吸引过程中，根据引流液的量，引流物的粘稠度进行负压调整，以能顺利吸引出引流物为宜。一般情况下负压控制在2.0 kPa左右，切忌负压过大或过小,负压过小无吸引效果;负压过大,易导致引流管孔与周围组织吸附致吸引管内套管堵塞,造成无效引流及损伤周围组织或漏口扩大[5]。

3 维持水电解质平衡，给予营养支持

病人术后并发胰漏,分解代谢旺盛,消耗增多,须注意水、电解质平衡及低蛋白血症。加强静脉营养及胃肠外营养支持可缩短胰瘘自行闭合所需时间,减少并发症的发生。而且胃肠外营养支持在减少胰、胃分泌的同时,为瘘道愈合提供了营养支持。进食能促使十二指肠分泌，刺激胰腺外分泌增加，不利于胰腺修复[6]。

3.1 营养途径的选择

肠内营养(EN)比肠外营养(PN)更为安全，肠外营养及长时间禁食可引起肠道黏膜萎缩，而肠内营养剂有利于机体免疫功能的增强。另外，肠内营养能维护肠黏膜屏障，更符合生理状态下消化吸收功能。予肠内营养制剂可改善患者营养状况，减少胰腺分泌，甚至可以抑制胰腺外分泌，对胰瘘的愈合有着重要作用。因此，只要患者肠道功能存在，就应首选肠内营养。

3.2 营养液输入速度及温度

3.2.1 营养液输入速度

输注营养液时严格遵循“四度三冲洗”原则，“四度”即浓度 0.75 kJ/mL，温度37～40℃，速度≤120 mL/h，床头角度抬高30～ 45°。“三冲洗”即输注肠内营养液前后冲洗、注药前后冲洗、输注期间每 4～6 h 冲洗1次，量由少到多，并逐渐过渡到全量。为防止营养液反流，病情允许时，除营养液输注期间取30～45°半卧位外，输入完成后仍保持体位30min以免引起误吸。由于肠内营养成分高、黏稠，易造成物质沉积而堵塞管腔。

3.2.2 营养液输入温度

营养液输入温度过低，肠道受到冷刺激，加快肠蠕动，出现腹痛或腹泻胃肠道反应。输入营养液前，适当加温，可减少胃肠道反应。但应注意在泵入含有蛋白质或膳食纤维的肠内营养液时，不恰当的加热方法会引起蛋白质凝固变质导致堵管。

4 展 望

胰十二指肠切除术后胰瘘是胰腺外科严重的并发症，在治疗和护理上仍然十分棘手。近年来，学者们进行了大量相关的研究，提出了一系列可行性的护理措施。然而，目前对行肠内营养支持治疗的方法没有形成标准，肠内营养时应用鼻胃管还是空肠营养管仍存在较大争议；关于EN 的成分、量、温度还缺乏相对统一标准；对两种营养输注方式（持续或间断）的有效性与安全性亦存在诸多争议。此外，胰瘘患者对治疗和护理的依从性仍偏低，一系列问题仍有待于护理同仁们进一步的研究。