心血管外科术后胸骨裂开原因分析及护理策略

苏 慧，陈瑞平

（邢台市人民医院心脏外科，河北 邢台 054001）

近年来，越来越多的高危患者接受心血管外科手术，胸骨正中切开入路具有术野暴露良好、术后并发症低等优点，已成为心血管外科手术的标准术式。 胸骨裂开是胸骨正中切开术后并发症之一，发生率为0.5-5%，多发生于术后1周左右[1]，一旦发生不仅延长患者住院时间，增加患者经济及心理负担，甚则危及生命,因此,需要采取积极有效的措施针对胸骨裂开进行防治[2]。分析我科自2013年11月-2017年5月施行胸骨正中切开手术235例，其中5例术后并发胸骨裂开。现将术后胸骨裂开的原因进行分析并对护理体会进行报道。

1 临床资料

本组术后5例并发胸骨裂开患者，均为男性，年龄57-77岁，均有长期吸烟史。其中行单纯冠状动脉搭桥术4例，心包剥离+冠状动脉搭桥术l例。术前心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级2例；胸骨裂开发生在术后6-19d。合并糖尿病3例，高血压4例，COPD 1例，上述病例术后确诊为胸骨裂开后即在全麻下行再次手术固定胸骨术，术中可见胸骨被切断裂开，清除心包周围纤维素，取部分作细菌培养与药敏，冲洗后置引流管，将胸骨用钢丝进行缝合对合，关闭皮肤后胸部用胸带加压包扎。术后加强换药，予以对症、强化支持等治疗，配合积极有效的护理，最后4例痊愈，1例由于多脏器功能衰竭，最终抢救无效死亡。

2 原因分析：

老年人生理功能减退，易发生骨质疏松而引起骨质愈合欠佳；术前营养较差的患者由于术后禁食、手术创伤，导致营养状态进一步恶化而延迟伤口愈合；此外，机体某些营养素缺乏，术后免疫力下降，易于发生切口感染。合并糖尿病等基础疾病的患者伤口感染率增加，易于并发周围神经病和血管性疾病，影响血供，伤口较难愈合[3]。此外，Engelman等研究发现，体质量指数＞30者胸骨后感染发生率高，故其认为心脏外科术后发生胸骨后感染与肥胖、抗感染能力低有关[4]。Ridderstolpe等人报道：吸烟是导致胸骨深部感染的另一个独立的高危因素[5]。

胸骨劈开时未居正中，过多使用骨蜡、电灼等器械及操作；体外循环时间过长（＞2h），胸骨撑开器损伤胸骨切缘，乳内动脉移植；固定胸骨的钢丝粗细、数目选择不当或操作过程中松紧把握不适宜，造成钢丝切割胸骨或胸骨对合不严而导致胸骨松动，上述均是可能导致胸骨裂开的术中因素[6]。在手术方式上，郭向东等人报道：冠状动脉搭桥术后切口感染和胸骨裂开的发生率高达20%，明显高于先心病及心脏瓣膜替换术，可能由于手术时胸廓内动脉被利用而结扎，供应胸骨及其软组织的血液循环受损所致[7]。

术后患者食欲不振，进食量少或因饮食不合理等因素；吸痰引起剧烈的阵咳，胸骨过早负重或用力，体位变换等因素；术后低心排出量致组织灌注不足、低氧血症；引流管堵塞或拔除过早致心包、纵隔积血、积液；术后换药时机及方法不当，上述因素均是造成胸骨裂开的重要因素[8]。

本组5例患者均有长期吸烟史，4例老年患者中3例合并糖尿病，3例应用内乳动脉做血管移植物行冠状动脉搭桥术，1例合并COPD。均具有上述胸骨裂开的高危因素。

3 护理策略：

3.1 术前预防

针对胸骨裂开诸多病因，加强与患者术前沟通，告知其手术注意事项及配合要点，包括：协助患者树立信心，消除精神紧张及顾虑；术前严格戒烟，应用呼吸功能锻炼器训练患者肺活量，指导患者正确的咳嗽、排痰方式；让病人学会用手语表达基本需求，以利于术后交流；预防呼吸道感染；加强营养支持，同时对合并基础疾病患者的血压、血糖进行调控。此外，备皮时应保持皮肤完整，以免损伤供区皮肤和血管，影响血运[9]。

3.2 术后严密观察，协助及早诊断

术后应严密监护患者的生命体征，并应注意观察病人神志、尿量以及心功能，及时发现和处理术后出现的房颤，以利于心功能恢复，从而以保证胸骨和组织的良好灌注[10]。此外，注意维持水、电解质及酸碱平衡，密切观察体温变化，高热使患者代谢率和氧消耗量增加，不利于伤口愈合，应采取及时有效的降温护理。对燥动严重，不能耐受气管插管的病人采取镇静措施。疼痛是影响术后舒适程度的最主要的因素，结合病情，必要时应给予吗啡肌注，以有效缓解疼痛的程度[11]。

早期发现、及时诊断胸骨裂开，并及时采取有效的治疗和良好的预后十分关键：术后3-60天内不明原因发热伴白细胞计数升高；胸部疼痛；切口周围皮肤红肿，有炎性分泌物渗出，甚至出现裂开；固定钢丝松动致胸骨反常活动；患者咳嗽或活动时自感有胸骨摩擦感或响声；X线侧位片示胸骨后间隙增宽，有胸膜反应[12]，对术后出现上述情况者应高度怀疑胸骨裂开。

本组病例中3例早期切口渗液增多，2例主诉切口疼痛明显，2例主诉咳嗽加剧，可闻及骨擦音，进一步查体发现胸骨有异常活动，另l例术后第4天体温最高升至38.6℃，心率＞100次/min，血压92/58mmHg，呼吸20-24次/min，SPO2 89-93%，立即报告医生，考虑为胸骨裂开，同时行床边胸部X线检查后确诊。

3.3 引流管与气道护理

术后需将引流管妥善固定，避免患者翻身时脱出，保持负压状态，通畅引流；取30°头高位，以保持负压引流球低于切口平面，防止逆行感染；定时倾倒负压引流球内的引流液，记录24h引流量，并注意观察引流液的颜色及性状。

老年患者呼吸功能减低，加之术后切口疼痛，排痰运动减弱，术后应通过加强有效咳痰、结合胸部理疗，雾化吸入治疗等方法积极预防肺部并发症，必要时需协助排痰，保持呼吸道通畅，但应避免过度剧烈咳嗽影响伤口愈合[9]。

3.4 心理护理

应与患者建立良好的护患关系，通过积极正面引导，调动机体免疫力，从而缓解紧张情绪，树立战胜疾病的信心，有助于伤口的愈合。用通俗易懂的语言告知病情及术后注意事项，诚实耐心回答家属提出的疑问。一旦发生伤口感染或胸骨裂开等并发症，患者易产生悲观恐惧心理，影响休息及术后转归。应耐心讲解当前治疗的目的和方法，使患者逐渐解除悲观恐惧心理，增强其治疗信心，主动配合治疗，促进伤口愈合。

3.5 术后饮食、生活宣教

术后食欲不佳，进食量少，可显著延缓胸骨及切口的愈合。因此术后应全面评估患者营养状况后，制定个性化饮食方案，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素和易消化饮食，加强营养支持，准确记录 24h出入量，定时监测电解质、白蛋白等生化指标，对营养支持效果进行及时全面的评估，必要时经营养科会诊后参与饮食计划的修订[13]。术后由于患者生活方式和排便方式的改变，引起便秘，应在术后早期预防性应用开塞露防止便秘发生。做好生活护理，保持舒适环境，保证病室定时消毒通风，证患者充足睡眠，以利于患者康复。

3.6 活动指导

术后给予双胸带持续加压固定胸骨1个月，限制胸骨活动至最低限度，同时注意保持胸带固定有效，松紧度合适，嘱患者减少邻近关节活动，以免活动后加重局部炎性渗出及局部肿胀而影响切口愈合；并嘱患者咳嗽时用双手环抱抱枕置于胸前，避免爆发性咳嗽牵扯伤口。向患者及家属宣教胸骨愈合过程中腹式呼吸能通过减少胸廓的活动度，从而减少胸骨裂开的发生，告知此期采取平卧位的重要性与必要性，加强夜间巡视，确保患者正确卧位姿势。起床时应在医护人员或家人协助下搀扶缓慢坐起，避免挤压胸骨而导致胸骨裂开，移位[14]。

4 小 结

胸骨裂开是心脏外科术后严重的并发症，术前通过系统全面的分析评估患者病情及危险因素，有利于对术后病情的重点观察和并发症发生的早期预判，通过加强巡视，多参数监护，关注患者主诉，以达到精准化护理，减少胸骨裂开的发生率。