平胃散合五苓散治疗前部缺血性视神经病变1 例

李凤荣

作者单位：首都医科大学附属北京中医医院，北京100010

1 临床资料

李某，男，51 岁，2015 年6 月就诊。主诉：左眼视力下降20 d 左右，右眼视力下降5 d。患者20 d 前因天气炎热，赤背饮冷后出现左眼视力明显下降，在外院就诊，当时右眼视力0.6，左眼视力0.05，荧光素眼底血管造影（FFA）：左眼早期视盘充盈迟缓不均，晚期荧光渗漏；右眼晚期荧光渗漏。视野：右眼颞下象限性视野缺损，左眼下方及颞上方视野缺损。西医诊断：双眼前部缺血性视神经病变。给予银杏叶提取物注射液，静滴7 d，治疗后患者自觉左眼视物稍好转。5 d 前无明显诱因出现右眼视力下降，未诊治。刻下症：口渴，大便溏泄，小便不利。眼科检查：右眼视力0.15，左眼视力0.25。双眼前节未见异常，双眼视盘水肿，右眼重（图1A）。视野：右眼与生理盲点相连的扇形视野缺损，左眼下方及颞上方视野缺损（图1B）。舌淡，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：双眼前部缺血性视神经病变；中医诊断：双眼目系暴盲（水湿内停）。

治疗：以口服中药利水化湿为主要治法，予平胃散合五苓散加减。药物组成，苍术10 g，厚朴6 g，陈皮6 g，猪苓10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，炒白术10 g，桂枝3 g，川芎10 g，红花6 g，夏枯草10 g，石菖蒲6 g，生姜3 片，大枣3 枚。日1 剂，水煎服，每次200 ml，早晚分服。治疗14 d 后复诊，右眼视力0.8，左眼视力0.6。双眼视盘水肿基本消退（图1C），视野（图1D）明显改善。

图1 患者李某治疗前后眼底像及视野图。1A 治疗前眼底像，双眼视盘水肿；1B 治疗前视野图，右眼与生理盲点相连的扇形视野缺损，左眼下方及颞上方视野缺损；1C 治疗14 d 后眼底像，双眼视盘水肿基本消退；1D 治疗14 d 后视野图，双眼视野明显改善

2 讨论

前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）是指供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后短血管的小分支发生缺血，致使视盘发生局部组织梗死。AION 是中老年人视力突然下降的常见原因之一，主要表现为突发性视力下降，视盘水肿及特征性视野缺损（与生理盲点相连的弓形或扇形缺损）[1]。该病属中医目系暴盲范畴，一般认为其病因病机包括以下几方面：（1）六淫外感，上攻目系；或肝火内盛，循经热灼目系；（2）情志内伤，气机郁滞，上壅目系；（3）热病伤阴，虚火内生，上炎目系；（4）久病体虚，气血亏虚，目系失养[2]。中医药在这个领域的治疗有一定优势[3-4]。

平胃散源于《简要众济方》，后被《太平惠民和剂局方》收录，具有燥湿运脾，行气和胃之效，主治湿阻中焦。全方由苍术、厚朴，陈皮、炙甘草、姜和枣组成。方中苍术苦辛温燥，最善燥湿健脾，故重用为君。厚朴苦温芳香，行气散满,助苍术除湿运脾，是为臣。陈皮理气化滞，合厚朴以复脾胃之升降；炙甘草、姜、枣调补脾胃，和中气以助运化，为佐使[5]。五苓散在《伤寒论》和《金匮要略》中均有记载。《伤寒论》共出现五苓散相关原文8 条，亦见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》和《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》。该方原为太阳经腑同病之蓄水证而设，以水蓄膀胱、气化不利为基本病机，治疗重在化气行水，水行气化则阳气宣通。临床上无论有无表证，只要是膀胱气化失常、水饮内停、小便不利者，即可选用[6]。五苓散方中取泽泻利水渗湿为君药，茯苓、猪苓淡渗利湿，白术甘温健脾利湿为臣药，桂枝辛甘，通阳化气为佐使，诸药合用，共奏通阳化气行水之功。

本患者大量饮冷，脾阳受困，湿阻中焦，土壅木郁。另外患者赤背，足太阳受邪，循经传腑，致膀胱气化不利。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之经脉，……循喉咙之后，上入颃颡，连目系”；《灵枢·寒热病》云：“足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系”，可见足厥阴肝经本经连目系，足太阳膀胱经支脉连目系。湿阻中焦，土壅木郁，加之膀胱气化不利，水湿内停，上壅目系是主要发病病机。因此治疗用平胃散燥湿以运脾，行气以除湿；用五苓散通阳化气行水；伍以夏枯草清肝明目，石菖蒲芳香化湿开窍，川芎、红花辛散温通，活血通经，助开目窍。诸药合用湿除郁解，目系得通，神光发越，目视精明。随访6 个月，患者视力、视野稳定。