中西医结合治疗视网膜动脉阻塞1 例

周晨，梁凤鸣，王莹莹，王蒙

作者单位：天津中医药大学第一附属医院，天津300193

视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion，RAO）是一种因栓子栓塞、动脉硬化、视网膜血管炎症或其他感染性疾病引起的，以视网膜动脉部分或完全阻塞，导致视网膜急性缺血、坏死的无痛性致盲眼病[1]。主要表现为患眼突然、无痛性地视力骤减或视野缺损等。其发病率为十万分之一，65.12 岁以上的人口发病率为7/10 万～10/10 万[2]。作为眼科急症之一，该病危害大、病势发展迅速，故快速及时地诊断及治疗是挽救视力的重要环节。治疗上以降眼压、扩张血管、溶栓为主，但疗效不佳，且溶栓存在一定风险[3]。笔者临床跟师运用中医辨证论治的方法针药结合治疗1 例RAO 患者时取得了一定的疗效，现报告如下。

1 临床资料

刘某，男，70 岁，退休人员，因“右眼突然视物模糊6 h”于2018 年8 月31 日来天津中医药大学第一附属医院就诊。患者6 h 前无明显诱因突然出现右眼视物模糊，伴双眼干涩，无眼红眼痛，无视物变形。右眼视力：手动/眼前，矫正不提高，左眼0.3。右眼角膜透明，虹膜纹理清，前房稍浅，轴深约2CT，周边前房约1/4CT，房闪（-），浮游物（-），瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射稍迟钝。眼底视盘界清色可，颞上方、颞下方网膜水肿，颞上支至黄斑区网膜色红，未见出血及渗出。左眼未见明显异常。眼压：右眼22mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼19 mm Hg。患者纳呆，寐安，二便调。舌暗红，有瘀点，苔薄白，脉涩。既往2型糖尿病病史5 年。辅助检查：右眼眼底彩照可见颞侧网膜出血、渗出。FFA 示右眼20 s 时视网膜睫网动脉与背景荧光同时充盈，42 s 时视网膜动脉充盈时间明显延长，122 s 时视网膜动静脉完全充盈，提示右眼视网膜动脉阻塞（除颞上分支外）(图1A-1C)。OCT 示右眼颞上方、颞下方网膜水肿（图1D）。视野示：右眼视野广泛缺损（图1E）。颈动脉彩色多普勒示双侧颈动脉内中膜增厚，斑块形成；双侧颈总动脉及右侧椎动脉血流阻力增高；双侧椎动脉血流速度减慢。西医诊断：右眼视网膜动脉阻塞；中医诊断：右眼暴盲（气滞血瘀证）。患者入院后急予吸氧，甲强龙注射液40 mg 静滴以抗炎，丹参川芎嗪注射液250 mg 静滴以活血化瘀，醋甲唑胺片25 mg 口服以降眼压，辅以保护胃黏膜、补钾、补钙等治疗。同时予行气活血，化瘀通络中药口服，并辅以针刺治疗。方选通窍活血汤加减：丹参15 g，赤芍15 g，粉葛15 g，川芎10 g，竹茹10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，郁金10 g，桃仁10 g，菊花10 g，栀子10 g，桔梗10 g，红花6 g，半夏5 g，水蛭3 g，7 剂，水煎服，每日1 剂。针刺选穴：主穴取上睛明、攒竹、丝竹空、球后、承泣、太阳；远端配穴取合谷、内关、三阴交、太溪、太冲穴。主穴均为头眼部用穴，行针易刺伤眼球，故不施手法。远端配穴施以捻转泻法。留针30 min，每日1 次，共7 d。后患者自行于外院治疗，具体不详。

二诊：2018 年10 月7 日。查：右眼视力0.5，视盘界清色可，颞上方、颞下方网膜轻度水肿，颞上支至黄斑区网膜色红，未见出血及渗出。眼压18 mm Hg。左眼未见明显异常。辅助检查：复查FFA 示右眼12 s时颞上分支动脉充盈，13 s 时其余动脉分支开始充盈，18 s 时静脉层流。视网膜动脉阻塞（除颞上分支外）较前改善（图2A-2C）。复查OCT 示右眼颞上方、颞下方网膜水肿较前明显减轻（图2D）。复查视野示右眼鼻下方视野缺损较前明显改善（图2E）。予注射用血栓通粉针剂250 mg 静滴以活血化瘀；予甲钴胺注射液0.5 mg 入壶静滴、胞磷胆碱钠胶囊0.2 g 口服以营养神经。中医继以中药汤剂配合针刺治疗，患者舌淡有瘀斑，脉沉细，结合患者年事已高，久病气虚血行乏力，中医辨证属气虚血瘀，故治疗上在活血化瘀的同时，兼顾脏腑之虚实，辅以益气行气。方选补中益气汤合补阳还五汤加减：黄芪15 g，党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，丹参10 g，当归10 g，牛膝8 g，川芎10 g，柴胡15 g，郁金10 g，桔梗10 g，桃仁6 g，红花6 g，共7 剂，水煎服，每日1 剂。针刺治疗：主穴同上。远端配穴取合谷、内关、足三里、三阴交。远端配穴施以捻转补法以益气。留针30 min，每日1次，共7 次。

三诊：2018 年10 月20 日。查：右眼视力0.8，视盘界清色可，颞上支至黄斑区网膜色可，视网膜未见明显水肿，未见出血及渗出。眼压17 mm Hg。左眼未见异常。患者自觉眼部情况较前好转，治疗依从性较前下降，故拒绝继续服药及检查。

2 讨论

图1 刘某2018 年8 月31 日初诊时右眼的影像学资料1A 20 s FFA 图像 可见视网膜睫网动脉与背景荧光同时充盈；1B 42 s FFA 图像 可见视网膜动脉充盈时间明显延长；1C 122 s FFA 图像 可见视网膜动静脉完全充盈；1D 眼底OCT 扫描图 可见扫描的部位为右眼颞侧网膜，颞上方、颞下方网膜水肿；1E 视野图像 可见视野广泛缺损

图2 2018 年10 月7 日二诊时右眼辅助检查2A 12 s FFA 图像 可见颞上分支动脉充盈；2B 13 秒FFA 图像 可见其余动脉分支开始充盈；2C 18 s FFA 图像 可见静脉层流；2D 眼底OCT 扫描图 可见扫描的部位为右眼颞侧网膜，颞上方、颞下方网膜水肿较前明显减轻（绿色线条为水肿下降的部分）；2E 视野图像 可见鼻下方视野缺损较前明显改善

RAO 的危险因素包括动脉粥样硬化、高血压病、高脂血症、高甘油三酯血症、糖尿病、视网膜血管炎症、高同型半胱氨酸血症、系统性红斑狼疮等[4]。Callizo 等[5]研究表明，在老年患者中，心血管疾病是RAO 最常见的危险因素，占总发病人数的67%，其次为同侧颈动脉狭窄，占40%。而在年轻患者中，视网膜血管炎症是患病的主要因素。RAO 的治疗包括应用血管扩张药，及时溶栓，眼部按摩、前房穿刺等降低眼压以增加视网膜动脉灌注压，增加血氧张力[6]。而Page 等[7]的研究表明，用溶栓剂治疗RAO 对改善视力的效果不明确，这可能与研究设计的异质性（不同的药物方案，给药的时机），研究终点的异质性有关；但在其他观察性研究、病例报告和回顾性综述中提到，在给予组织型纤溶酶原激活剂后，视功能可以得到改善[8]。所以溶栓仍可作为RAO 的首选治疗。眼球按摩则是通过视网膜小动脉扩张增加视网膜动脉灌注压力并降低眼压。Rudkin 等[9]有关眼部按摩的研究表明，单独或联合使用眼部按摩，或联合使用降低眼压的药物也均未对视觉功能有显著改善。

本病属中医学的“暴盲”的范畴，《中医眼科学》[10]将其症状描述为：“不害疾，忽然眼目黑暗，不能视见，白日如夜”。《证治准绳·杂病·七窍门》[11]认为其病因病机为“乃痞塞关格之病。病伤于阳者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，乃及患热病痰火，人得之则烦躁秘渴”所致。综上可见，暴盲的病因病机可以归为2 类：（1）病初多属实证，以气滞血瘀证多见，常因年老阴亏，气血并逆，瘀滞脉络；或偏食肥甘燥腻，痰热内生，血脉闭塞所致；（2）因本病以中老年人多见，久病耗气，气虚血瘀，故疾病后期多属虚证或虚实夹杂证，以气虚血瘀证最为常见。中医运用辨证论治的方法，根据疾病所处的阶段不同，确定不同的治法。

治疗上，本病始发时以“通”为大法，行气活血化瘀以驱邪外出，与现代医学的溶栓有异曲同工之妙，同时又减少了溶栓对机体产生的副作用。方选通窍活血汤加减以行气活血化瘀，通窍明目。方中丹参、葛根、郁金、红花、水蛭、桃仁、赤芍可活血祛瘀，通经止痛，能有效提高纤溶酶原的活性，从而溶解血栓，同时也可抑制血栓形成。川芎、枳壳具有活血行气之功，能改善血小板对血管壁的黏附作用。菊花、栀子、竹茹以清热凉血，起到了消炎的作用；予桔梗以求载诸药上行至晶珠；辅以半夏、陈皮、茯苓以和胃等对症治疗，水蛭，与行气活血化瘀药同用，可加强活血通经、逐瘀消癥之力。随着疾病的发展，结合患者的脏腑虚实及舌脉变化，判断病情进入邪未尽而正已虚阶段，需在攻邪的同时施以扶正，使邪去而正不伤。方选补中益气汤合补阳还五汤加减，以补气养血，化瘀通脉。予黄芪、党参、白术、茯苓以补益脾气使正气不衰；丹参、当归、牛膝、川芎、桃仁、红花以行气活血化瘀以求邪去；加柴胡、郁金以疏肝行气，增强行血化瘀之力；辅以防风、栀子祛风清热等对症治疗。

针刺是中医传统疗法，具有疏通经络，调节气血的作用。张磊等[12]有关针刺研究表明，针刺头面部穴位能有效地增加脑灌注量，改善血液循环、调节血脂。初期配穴选合谷、太冲以开四关，内关以醒神，太溪以泄热。后期配穴以脾胃经的足三里、三阴交等补益穴位为主。

综上，RAO 是眼科急症之一，且老年人多发，治疗时应中西医结合治疗，取长补短。因本例患者就诊及时，经中西医结合治疗后取得了较好的治疗效果，视力明显恢复。在采用中医药治疗时，灵活运用辨证论治，根据疾病所处的阶段，随证治之，方可取效。