合并睑板腺功能障碍的白内障患者术后眼表的评估

杨侃，蒋蕾，郝红艳，关静，李辰，李军

随着生活质量的提高，患者对白内障术后视功能的要求也越来越高，手术后眼表功能是否健康成为了术后主观不适感的主要影响因素之一，合并睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）的白内障患者手术后眼表的状态更是影响了手术后视功能的恢复[1]。因此近年来，白内障围手术期的眼表状态的评估越来越得到临床医生的重视。本研究通过测量白内障合并MGD 患者的泪膜脂质层厚度等眼表相关指标，分析睑板腺功能状态在围手术期的重要性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017 年3 月1 日—2017 年4 月1 日在兰州市第一人民医院眼科行白内障超声乳化手术的患者120 例（120 只眼），其中男68 例（68 只眼），女52例（52 只眼），年龄46～78 岁，平均年龄（62.5±12.8）岁。按照术前有无合并MGD 分为2 组，A 组为正常组48 例（48 只眼），B 组为合并MGD 组72 例（72 只眼）。2 组患者的年龄、性别均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

睑板腺功能障碍诊断标准[2]：（1）眼部症状 干燥感、异物感、疲劳感、刺激感、眼痒、眼红、不适感等；（2）裂隙灯检查 睑板腺腺口堵塞、腺体缺如、睑缘血管充血、血管形成不规则、睑板腺分泌物数量和质量改变。

纳入标准：（1）视力（标准对数视力表）低于0.5，晶状体混浊呈灰白色为Ⅲ级核；（2）符合MGD 的诊断标准；（3）睑缘、睑板腺开口异常；（4）睑板腺分泌物数量和质量改变。同时具备以上4 条。

排除标准：（1）合并其他眼疾，3 个月内眼部有活动性炎症、过敏性眼表疾病、角膜接触镜配戴史；（2）术前持续眼局部用药史，眼部手术或者眼部外伤史；（3）合并眼睑炎症，如睑腺炎、睑板腺囊肿、睑缘炎、睑皮炎，以及患有影响眼表功能的全身性疾病（如甲状腺功能亢进、干燥综合征等）。

1.3 治疗方法

A 和B 组患者术前3 d 点0.5%左氧氟沙星滴眼液，每日3 次。所有患者均接受白内障超声乳化联合人工晶体植入术，切口均为透明角膜切口，术中均未发生并发症，手术由同一手术医生完成。术后使用局部抗生素、糖皮质激素点眼治疗1 周。

1.4 观察指标

1.4.1 快速干眼评估问卷调查（SPEED）所有入选者均在同一医师指导下完成SPEED 问卷的填写，该问卷可以很好地筛选出潜在的干眼患者[3]，内容包括12 个问题，主要包括患者是否有眼干或异物感、眼睛疼痛或酸痛、烧灼感或流泪、视疲劳4 组症状。

1.4.2 泪膜脂质层厚度测量（lipid layer thickness，LLT）使用LipiView 眼表面干涉仪（TEARSCIENCE公司，美国）测量泪膜油脂层厚度以光干涉色彩单位（interferometric color units，ICU）表示。先把患者资料建档录入于机器电脑中，请患者调整好头位、眼位、坐位，请患者注视光源，检查过程需要约20 s，整个过程会有闪烁光源，请稍微坚持，可正常眨眼。调整焦点以下睑睫毛倒影清晰为准（如无下睫毛，则以泪膜影像清晰为主）。ICU Value 为油脂分布量，ICU=1 nm（测量单位）。

1.4.3 泪膜破裂时间（tear breakup time，BUT）将荧光素钠溶液滴入下方结膜穹窿部，嘱患者瞬目数次后平视前方，检查者在裂隙灯的钴蓝光下用宽裂隙光带观察从最后1 次瞬目后睁眼至角膜出现第1 个黑斑即干燥斑的时间为BUT。

1.4.4 泪液分泌试验（Schirmer I test，SIT）检测泪液基础分泌量，反映泪腺功能，用泪液分泌测试滤纸首端于折线标记处反折置于下眼睑中外部1/3 交界处的结膜囊内，5 min 后取出滤纸条，测量滤纸泪液浸湿长度。

1.4.5 睑板腺分泌的评估（meibomian gland examination，MGE）使用睑板腺评估器（MGE-1000，Tear Science 有限公司，美国）观察下睑鼻侧、中间、颞侧3 个部位，15 个睑板腺开口。

1.5 疗效标准

SPEED 按症状发生的频率分级：0 分—完全没有；1 分—有些时候；2 分—多数时间；3 分—所有时间。

按严重程度分级：0 级—没有任何影响；1 级—暂时可以容忍；2 级—不舒适，未影响日常生活；3级—刺痛和影响日常生活；4 级—不能正常生活。

分值0～28 分，其判定标准为：无症状（SPEED评分0 分），轻度至中度症状（SPEED 评分1～9 分），重度症状（SPEED 评分≥10 分）。

LLT 正常值为＞100 nm，＜100 nm 且＞60 nm，MGD 发生率为50%；≤60 nm，MGD 的发生率为90%。

BUT 正常值为10～45 s，＜10 s 为泪膜不稳定，测量3 次后取平均值。

SIT 正常值＞10 mm/5 min，若测量值在5～10 mm/5 min之间则为泪液低分泌，＜5 mm/5 min 则为干眼。

MGE 测量结果判定：3 分为液态清亮油脂，2 分为混浊油脂，1 分为牙膏状油脂，0 分为无油脂分泌，分泌任何油脂的开口数≤6 个，或者睑板腺分泌油脂的评分≤18 分，均提示睑板腺功能异常。

1.6 统计学方法

采用SPSS11.5 软件进行数据分析，A 组和B 组间的各项测量指标采用均数±标准差（）表示，符合正态分布，比较采用独立样本t 检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前2 组SPEED 评分、LLT、BUT、SIT、MGE评分的比较

手术前B 组的各项眼表评估数据均明显异常（表1）。B 组SPEED 评分平均为（18.5±3.4）分，与A组相比较有统计学意义（P＜0.05）；B 组LLT 测量低于A 组，平均为（58.35±17.89）nm，与A 组相比较有统计学意义（P＜0.05）；B 组BUT 平均为（12.15±2.4）s，与A 组相比较有统计学意义（P＜0.05）；B 组SIT 平均为（5.66±3.25）mm/min，与A 组相比较有统计学意义（P＜0.05）；B 组睑缘分泌物异常，MGE 评分平均为（9.5±2.90）分，与A 组相比较有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 手术前、后SPEED评分、LLT、BUT、SIT、MGE评分的比较

SPEED 评分：手术前后比较，A 组tPEED=-9.662，P=0.000；B 组，tSPEED=-8.664，P=0.000 均有统计学意义。术后2 组比较，t=-23.729，P=0.000，2 组比较有统计学意义（表1）。

LLT：手术前后比较，A 组tLLT=5.915，P=0.000；B组，tLLT=10.393，P=0.000 均有统计学意义。术后2 组比较，t=16.557，P=0.000，2 组比较有统计学意义。

BUT：手术前后比较，A 组tBUT=4.966，P=0.000；B组，tBUT=5.373，P=0.000 均有统计学意义。术后2 组比较，t=25.621，P=0.000，2 组比较有统计学意义。

SIT：手术前后比较，A 组tSIT=1.725，P=0.087 无统计学意义；B 组，tSIT=4.472，P=0.000 有统计学意义。术后2 组比较，t=9.064，P=0.000，2 组比较有统计学意义。

MGE：手术前后比较，A 组tMGE=19.287，P=0.000；B组，tMGE=9.292，P=0.000 均有统计学意义。术后2 组比较，t=26.005，P=0.000，2 组比较有统计学意义。

3 讨论

睑板腺由腺泡细胞、周围导管、中央导管及终末导管组成[4]，位于上下睑，开口于睑缘。其主要功能是合成并排放睑脂，睑脂参与构成了泪膜最表面的脂质层，发挥着一系列重要的作用[5]：（1）防止泪膜被皮脂腺分泌物污染；（2）延缓泪膜水分蒸发；（3）防止睑缘皮肤被泪水浸渍；（4）降低表面张力；（5）在睡眠时密封睑缘。睑板腺功能受损可导致脂质缺乏，正常泪膜结构改变，稳定性下降，泪液的蒸发增加，从而引发干眼症，导致眼部干燥感、异物感、视疲劳、视物不清、烧灼感等给患者造成了痛苦[6],严重者可影响日常生活[7]。MGD 患者出现睑缘增厚，睑板腺开口被白色角质蛋白堵塞而凸起变形，挤压睑板腺后分泌物呈泡沫样、颗粒样或牙膏样，病变进一步发展睑板腺的分泌物可呈黄色粘液样，最终可导致睑板腺广泛萎缩，这些结构上的变化必然会导致睑板腺功能受损，MGD 导致泪膜脂质层缺乏，BUT 缩短，泪液的渗透压增加，损害眼表，其异常分泌物对泪膜的稳定性造成破坏，此外异常分泌物中的增高的胆固醇也会更进一步导致泪膜的稳定性下降，最终导致了蒸发过强型干眼的发生[8]。由此可知，MGD 导致的直接结果是眼表脂质成分的变化，严重时出现泪膜脂性物质分泌的减少，因此评估LLT 已成为评估MGD的重要指标[9]。相比于既往的间接检查泪膜破裂时间，或半定量评估泪膜干涉仪等检查手段，有了更为精准的诊断依据。在本研究中，通过使用Lipiview眼表面光干涉仪精准测量受检者泪膜LLT，结果显示合并MGD 组的白内障患者在手术前的平均泪膜脂质层厚度为（58.35±17.89）nm，明显低于正常对照组的平均厚度，并与其他眼表评估指标所反应的结果是一致的，同时泪膜脂质层厚度测量是非接触、定量的精准检查，可以精准诊断MGD 引起的干眼症，此外对于白内障手术围手术期眼表的评估也能达到防患于未然的目的。

表1 2 组在手术前、手术后1 周的眼表各项评估指标（）

表1 2 组在手术前、手术后1 周的眼表各项评估指标（）

注：* 与同组术前比较，P＜0.05。

MGD 的发生与年龄关系较为密切，随着年龄的增长，睑板腺管会发生不同程度的缺失，随之而来的则是泪膜的渗透压和睑板腺分泌物的混浊程度增加，泪液分泌量、脂质容积及流动性、泪膜破裂时间降低，尤以50 岁以上的中老年人群明显，60 岁以上人群发病率约为46.2%～69.3%[10]。这一群体也是白内障发病人群，白内障术后影响视功能恢复的诸多因素中，MGD 也发挥着重要的影响作用，MGD 患者在白内障术后干眼症状加剧。由于白内障手术过程中开睑器、超声手柄等器械对睑板腺的挤压作用肯能会影响结膜囊的微环境，同时患者的紧张情绪导致泪膜稳定性下降、蒸发过强，也是加剧MGD 患者术后眼表破坏的因素之一[11]。MGD 患者白内障术后眼表疾病有其特点，患者术后的主观症状更为明显，眼部疼痛及刺激症状较重，但裂隙灯检查并未看到明显体征，部分患者术后第1 d 即出现不适感，与手术损伤角膜神经、术中冲洗、药物对角膜上皮细胞及杯状细胞的损伤等因素有关，也有部分患者术后5～7 d发病，则与术后药物毒性更相关[12]。在本研究中，合并MGD 的白内障手术组在手术前与正常对照组相比，各项评估指标均有显著性差异（P＜0.05），2 组手术后各项评估指标与手术前相比同样有显著性差异（P＜0.05），说明白内障的围手术期会对手术眼的眼表造成不同程度的损伤，即使对于手术前不合并MGD 的患者，手术也会引起包括SPEED 问卷在内的所有评估指标的异常反应，尤以泪膜脂质层测量、MGD 评分最为明显，因此白内障围手术期对于眼表的保护、评估，不仅对于术前合并MGD 的患者，而且对于正常眼表的患者，也是同样重要的。

综上所述，合并睑板腺功能障碍的白内障患者在围手术期的眼表状况一定要得到更多的关注，在对其评估的各种检查中，泪膜脂质层厚度的测量不失为一种定量的精准检查方法。