Narcotrend脑电监测用于颅内动脉瘤夹闭术病人全麻诱导期的临床观察

司建洛 邢群智 杨木强 马孝武 杨晋生

河南科技大学第一附属医院 1)麻醉科 2)神经外科，河南 洛阳 471003

颅内动脉瘤夹闭术的麻醉方法以全身麻醉为主，要求合理调控诱导期的麻醉深度，减轻气管插管时的应激反应，从而减少动脉瘤破裂的危险性[1-8]。既往诱导方式多根据推荐剂量单次推注全麻药物，但存在对血流动力学影响剧烈的弊端。丙泊酚靶控输注(TCI)虽然可以减轻诱导期对血流动力学方面的不良影响，但对个体化滴定仍缺乏有效的麻醉深度监测指标[9-13]。本研究根据Narcotrend脑电监测指导个体化丙泊酚TCI浓度，探讨其在脑动脉瘤夹闭术诱导期应用的可行性。

1 资料与方法

1．1一般资料经河南科技大学第一附属医院伦理委员会批准，取得患者和家属的知情同意。选择河南科技大学第一附属医院2016-02—2016-10收治的ASAⅡ-Ⅲ级择期需在全麻下行颅内动脉瘤夹闭术病人40例。其中男27例，女13例，年龄33～69(52.5±9.6)岁，体质量46～75(58.8±9.6)kg，术前心、肺、肝、肾功能正常。采用随机数字表法分为观察组(N组)和对照组(C组)，每组20例。2组间年龄、性别、体质量、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1．2麻醉方法病人均不给予术前药。入室后常规监测心电图(ECG)，无创血压(NIBP)及脉搏氧饱和度(SPO2)。开放外周静脉通路，局麻下行左侧桡动脉置管和右侧锁骨下静脉置管。N组患者头部放置3个电极，测试电阻≤8kΩ行Narcotrend(Narcotrend-Compact公司，德国)监测麻醉深度，C组患者不做Narcotrend脑电监测。麻醉诱导：N组咪达唑仑2 mg，Graseby 3500TCI泵(smith医疗器械公司，英国)输注丙泊酚，初始效应室靶浓度2.0 μg·mL-1，每隔30秒调高靶浓度0.3 μg·mL-1，当Narcotrend指数(NTI)稳定在37-46目标范围，睫毛反射消失，依次注入舒芬太尼0.5 μg·kg-1、罗库溴铵0.8 mg·kg-1，肌松充分后行气管插管[14-22]。C组由同一组医师按照病人血压、心率依次静脉推注咪达唑仑2 mg、丙泊酚2 mg·kg-1、舒芬太尼0.5 μg·kg-1、罗库溴铵0.8 mg·kg-1，肌松充分后行气管插管。2组均接Dräger Fabius麻醉机控制呼吸，吸入纯氧，潮气量8～10 mL·kg-1，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1：2，调节呼吸参数保持呼气末二氧化碳分压4.0～4.7 kpa。麻醉维持：2组均持续泵入丙泊酚4～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松。

1．3观察指标分别记录患者麻醉诱导前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管后1 min(T2)和气管插管后3 min(T3)各时点的心率(HR)和平均动脉压(MAP)，同时采集动脉血，用高效液相摄谱法测定血浆肾上腺素(E)浓度，用放射免疫法(RIA)测定血清促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度，试剂盒由北京华英生物技术公司提供。

2 结果

2．1与诱导前比较2组患者各时点MAP均有下降，差异有统计学意义(P<0.05)，N组T1、T2、T3时点MAP与C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组诱导后HR均下降，但C组下降更为明显，插管后2组HR再次升高，但C组升高更为明显，二者间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．2与诱导前比较2组患者插管后血浆肾上腺素和血清促肾上腺皮质激素均有增加，但C组比N组增加明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组一般资料比较

注：与C组比较，*P<0.05

表2 2组患者诱导期各时点MAP、HR比较

注：与T0比较，*P<0.05 与C组比较，▲P<0.05

表3 2组患者各时点血浆E、血清ACTH 浓度比较

注：与T0比较，*P<0.05；与C组比较，▲P<0.05

3 讨论

颅内动脉瘤手术的麻醉诱导是保证手术安全最重要的环节，当置入喉镜、气管插管等刺激机体时，可兴奋交感神经系统，引起内源性儿茶酚胺、皮质醇的释放[23-31]，导致血压升高，动脉瘤跨壁压力差增加，容易造成瘤体破裂出血，危及患者生命。为抑制应激反应，以往多强调诱导时要保证足够的麻醉深度。但麻醉过深同样可引起脑灌注压下降造成脑缺血等损害，因此优化动脉瘤麻醉诱导方案成为重要的研究课题[32-36]。

丙泊酚靶控输注系统是以药代动力学和药效学原理为基础，根据患者性别、年龄等情况，通过数学模型调节目标药物浓度的静脉给药方式，与传统人工给药相比，更易精确调节麻醉深度。通常丙泊酚效应室浓度3～4 μg·mL-1可达到满意的麻醉深度。本研究初始效应室浓度设定为2 μg·mL-1，每隔30秒阶梯状调高靶浓度0.3 μg·mL-1，渐进稳定地推进麻醉深度，从而减轻了对机体循环系统的干扰，稳定了血流动力学，提高了诱导的安全性。

Narcotrend监测仪是新型脑电意识深度监测仪，原理是采集原始脑电信号经过计算机处理，基于处理过的脑电参数进行脑电自动分析，对意识状态和麻醉深度进行分级，从A(清醒)至F(伴有爆发性抑制增多的全身麻醉状态)分为6个阶段15个级别，其中B、C级表示镇静，D、E级表示麻醉，在此基础上计算形成从100(清醒)-0(脑电静止)的NTI，反映从清醒到麻醉的整个过程，与传统的脑电双频指数(BIS)相比，其结果更为可靠[37-39]。同时，Narcotrend监测电极可以避开手术区域放置而不影响监测结果，因此更适合脑科手术应用。研究证实NTI与丙泊酚效应室浓度有很好的相关性，是指导临床麻醉深度的有效指标[39-40]。我们发现随丙泊酚效应室靶浓度的增高，脑电分级逐渐下降，NTI值随之下降，当达到目标水平D2级(NTI 37-46)时完成丙泊酚个体化诱导，过程平稳，安全有效。

在颅内动脉瘤夹闭术中，以Narcotrend脑电监测为指导的丙泊酚阶梯靶控诱导方案抑制应激反应确切，血流动力学稳定，明显优于传统的静脉诱导方式，更加适合颅内动脉瘤夹闭术的全麻诱导。