从肝论治溃疡性结肠炎

王田园 鲁丽娟 袁 媛 陈欣菊*

（1 河南中医药大学硕士研究生2017 级，河南 郑州 450000；2 河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆一病区，河南 郑州 450003）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）［1］是非特异性肠道炎症，主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层，是一种慢性进展性疾病，属消化系统常见的疑难疾病［2］。临床表现常以腹泻、腹痛、黏液脓血便及里急后重为多见。一般来说，腹部疼痛与排便有关，便前腹痛，便后可以暂时缓解［3］。UC 的发病原因与病理机制目前并不十分明确，相关研究发现，免疫、环境、遗传、感染、精神心理、劳累、饮食等因素均可参与UC 的发病过程［4］。流行病学调查显示，UC 的发病与精神心理密切相关，可诱发或加剧UC 的发生［5］。UC 患者中约74% 认为精神心理因素对其发病过程有影响，显著高于其他疾病患者如肠易激综合征、功能性消化不良等［6］。中医认为精神心理与肝有关，肝为刚脏，主疏泄，肝喜条达恶抑郁，与情志变化直接相关。《五脏穿凿论》：“肝与大肠相通”，精神紧张、忧思恼怒等情志异常致肝气郁结，进而导致肠腑之气传化失司，与UC 疾病发作密切相关，因此本文提出从肝论治溃疡性结肠炎。

1 精神心理因素与UC 的关系

随着经济的发展，人们工作节奏快、生活压力大，易产生紧张、焦虑、抑郁等精神心理问题。现代医学研究显示［7］精神与消化道之间的关系密切，精神状态的变化会影响血液灌流和腺体分泌，能引起结肠运动和分泌功能的变化。Mawdsley 等［8］提出精神心理因素是通过改变下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，影响肠腔内细菌和黏膜的作用，增加黏膜肥大细胞的活性、促进多种激素的生成、释放增加以及兴奋植物神经系统等多种途径诱导肠道炎症变化导致UC 疾病的发生和发展。肠脑学说［9-10］认为：胃肠道为人体“第二大脑”，在中枢神经系统和胃肠道神经系统均可发现脑肠肽（为神经信息的遗传物质），胃肠道的功能发挥一方面受丘脑自主神经支配，另一方面胃肠道尚有本身的自动调节神经系统。UC患者最常见的心理问题是不同程度的焦虑、抑郁等情志异常，焦虑、抑郁情绪可通过影响胃肠动力，改变胃肠敏感性，引起胃肠道功能紊乱。有研究报道［11］UC 患者中抑郁情绪的发生率可达32.6%，这一数据显著高于健康者。因此适当的抗焦虑、抑郁药物治疗以及心理干预治疗如催眠疗法、认知行为疗法可减轻肠道炎症、减少UC 疾病复发［12-13］。

2 中医肝对UC 的影响

中医学中无UC 病名，但根据其临床症状，历代医家有其记载，UC 在中医学中归属于“泄泻”“痢疾”“休息痢”“肠澼”“大瘕泄”等范畴。UC 病位在肠，与肝、脾、肾相关，尤以肝关系密切。肝与情志——肝主疏泄，喜条达恶抑郁，在志为怒；《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”明确提出了肝调节情志功能［14］。陈无择在《三因极一病证方论》中指出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”UC 患者情志不畅致肝失疏泄，肝气郁结，木郁不达，进而导致脾失健运，出现肝脾不和，以致泄泻。肝与脾——《血证论·脏腑病机论》中说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”肝属木，脾属土，肝气之条达，肝之疏泄有度，脾胃功能得以正常升降，水谷精微才能正常输布全身，糟粕始得正常下传；肝失疏泄，乘脾侮土，可致脾虚健运失司，临床见腹痛、便溏之症。沈洪等［15］认为肝脾失调是溃疡性结肠炎的主要病机。肝与肺——唐宗海《痢症三字诀》：“致痢之由实不责脾而责在肝肺，肺金不能顾母，肝木郁而克土，以致脾土受邪，但当治肝肺，则脾经自治。”肝木肺金是相克关系，肝失疏泄，侮及肺金，进而下迫大肠，大肠传导失职，则发泄泻。重者肝火亢盛，木火刑金，则大肠热毒熏蒸，热灼血络而下便脓血。肝与大肠——李梴著《医学入门》：“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。”最早提出肝与大肠相通。大肠为肝行降浊之功，而使肝之疏泄功能正常；而肝之疏泄功能正常反过来又促进大肠的顺利降浊；肝气郁结，脾胃失司，则肠络受伤，腐败成疡，化为脓血，而痢下赤白。凌红等研究者［16］提出：肝主疏泄理论与西医脑肠肽理论有异曲同工之妙。肝与血瘀——清代王清任《医林改错》述：“腹痛作泻，久不愈者，必瘀血为本”。肝郁克脾，脾气亏虚，日久气血生化乏源，运行血液无力而致瘀，气血阻滞肠络失和而血败肉腐成脓。临床医学证实［17］，UC患者的机体相对处于高凝状态，易合并血栓形成，血栓发生率可达45.2%。

3 从肝论治UC

3.1 复方中药治疗UC 肝藏血，主疏泄，肝气抑郁或上逆，失于疏泄功能则肝逆犯脾；脾主运化水谷精微，主统血，肝脾不和，水谷运化失和，久郁而化热于肠腑，致使肠腑功能紊乱，气滞血瘀，血败肉腐，发为溃疡，“疏肝健脾法”是治疗UC 的重要方法之一。李桂贤认为UC 发病常由肝郁脾虚，脾胃气机升降失序而引起，治则以疏肝健脾为主，采用《医宗金鉴》柴芍六君汤基础上加白花蛇舌草、太子参、三七、凤尾草治疗溃结最为适宜［18］。王正君等［19］运用结肠汤内服，治疗溃疡性结肠炎62 例，药物组成包括蜈蚣、白芍、乌药、儿茶、紫河车、甘草、海螵蛸、建曲、黄连等，用疏肝健脾类中药配伍，临床总有效率为83.3%。郑邦本教授治疗慢性复发型UC 以疏肝健脾补肾、清热祛湿止泻为治法，采用痛泻要方合四神丸化裁治疗，疗效显著。瘀血是溃结发病过程的病理因素，肝郁克脾，日久成瘀，医家在疏肝健脾基础上加用活血化瘀药物治疗溃结取得满意疗效［20］。张嵩等［21］研究发现运用中药复方及西药联合方案即疏肝健脾解瘀方（柴胡、枳壳、陈皮、白芍、茯苓、白术、党参、败酱草、苦参、地榆、益母草、赤芍、当归、三七）联合柳氮磺吡啶片治疗46 例UC，此方案可有效缓解患者腹痛、腹泻黏液脓血便及里急后重等症状，临床总有效率达到91.3%，随访中复发率低于单纯西药组。《史载之方》谓：“肺金之胜，亦生腹鸣，溏泄。”刘智群等［22］研究炙肝散在UC 中的临床应用，药用白术、芍药、桔梗、白芷，治以调肝理脾、宣肺消疡之功，用于治疗UC 缓解期肝脾不和，痰湿困阻证。王茹［23］研究肝郁型溃结患者采用加味四逆散（黄芪、大枣、白术、白芍、党参、葛根、茯苓、木香、桂枝、炙甘草）治疗，治则为疏肝健脾、行气止痛，治疗总有效率93.1%，此方还具有抗炎、抗微血栓形成及提高患者免疫力的作用。西医药理研究证实［24-25］，疏肝健脾法可提高体内啡肽水平而起到镇静、镇痛作用，并双向调节异常的肠道运动功能。

3.2 中医外治治疗UC 中医外治法在从肝治疗UC 方面疗效确切，并能改善临床症状，提高疗效。王燕［26］采用愈肠汤保留灌肠治疗肝郁脾虚型UC，愈肠汤组成为黄芪、陈皮、炒白术、白芍、白蔹、白及、五味子、防风、黄连、乳香、三七粉，研究显示，治疗组能明显改善黏液脓血便、腹泻、腹痛等临床症状，临床总有效率96.6%，优于对照组康复新液。王秀珍等［27］选用痛泻要方煎剂灌肠治疗肝脾不和型UC，治以疏肝解郁，健脾益气，治疗总有效率为96.15%。居来提等［28］采用中药辨证加针灸辨病的理念，以痛泻要方加减联合针灸治疗非特异性结肠炎，针刺肝俞、脾俞、章门、天枢、下巨虚，神阙隔姜灸，足三里温针灸，疗效显著，优于单纯中药治疗。冯国湘［29］观察痛泻宁穴位贴敷治疗UC 疗效，选足三里、脾俞、天枢、大肠俞以痛泻宁贴膏贴于穴位，结果显示临床治愈率为46.67%，总有效率为90.0%。赵维杰［30］研究穴位埋线治疗UC 临床疗效，研究分为治疗组（埋线治疗）与对照组（针刺治疗），二者主穴位均选取大肠俞、天枢、上巨虚，配穴辨证选穴，肝气乘脾型加肝俞；脾胃虚弱型加脾俞；肾阳虚衰型加肾俞、关元。结果显示2 组总疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。肯定了穴位埋线在治疗溃疡性结肠炎有较好疗效，尤以肝气乘脾型和脾胃虚弱型疗效更好。陈英［31］将治疗组采用乾坤肠康液保留灌肠联合针刺（取心俞、厥阴俞、百会、神庭、神门为主穴）抗焦虑治疗，对照组为乾坤肠康液保留灌肠法治疗。治疗组总有效率89.7% 高于对照组66.7%（P＜0.01），结果表明肝疏泄与情志相关，抗焦虑治疗能有效改善UC 临床症状，能使T-AI、中医证候学及结肠镜下表现积分值降低。杨沈秋等［32］研究美沙拉嗪片口服联合针刺“于氏头针”额区（从囱会至神庭或神庭至囱会及其向左、右各1 至2 寸的平行线）治疗UC疗效，结果临床总有效率为93.3%，高于单纯口服美沙拉嗪片治疗。

综上所述，溃疡性结肠炎是多种因素诱发的非特异性肠道炎症，临床研究显示，精神心理因素可加重UC的炎症损伤和溃疡形成［33］。在治疗UC 方面，西医多以抗炎、免疫、激素及手术治疗，辅以抗焦虑抑郁药物及心理疗法，患者大多需要长期服药，不良反应多，且复发率高，手术方式对于UC 患者的生存质量有诸多不利之处。中医以整体观念为本，辨证论治为法，综合运用中药内服及中医外治从肝论治UC，有效改善临床症状和降低复发率，临床疗效显著，值得推广。