口服镇静催眠药中毒66例临床及药物分析

燕霞

镇静催眠药是中枢神经系统抑制药，应用范围较广，对于焦虑具有良好的抵抗作用，对消极情绪，例如焦虑、紧张、恐惧等能够进行改善，因此，它们也被称为抗焦虑药物。小剂量服用镇静剂能使人消除过度兴奋的心理，称为镇静作用；中剂量服用可加深、诱导，进而促进睡眠，称为催眠作用；大剂量服用可以减轻对骨骼肌的痉挛反应，称为惊厥抵抗作用；当大剂量服用时，它们会有意义地消失，但很容易恢复，这被称为麻醉；中毒时，会让身体机能逐渐停止，称为麻痹。在临床医学上，以自杀为目的而使用大量镇静催眠药或在意外情况下服用了大量镇静催眠药，这两种情况引起的中毒被称为急性镇静催眠药中毒。情况严重的患者可能还会出现昏迷、呼吸停止或缓慢、血压下降、休克等外在症状，通常伴有肺水肿、肺炎、肾衰竭、脑水肿等情况。所以对于该类患者的护理工作还要准备相应的问题紧急措施。2017 年5 月—2018 年5 月，北京市昌平区医院急诊科对66 例使用该类药物中毒的患者的资料进行研究分析，对其中产生的问题进行总结，作为对临床诊断和治疗的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2017 年5 月—2018 年5 月北京市昌平区医院急诊科66 例口服镇静催眠药中毒的患者，其中口服最多的约1 100 片，最少的约20 片，来院就诊时间最长的16 h，最短的30 min，其中女56 例，男10 例，年龄16～56 岁。

镇静催眠药中毒的临床表现为中枢神经系统的抑制作用，具体表现为：身体无力、嗜睡、昏睡、光反射逐渐迟钝甚至身体机能消失。

1.2 治疗方法

及时清理毒物：患者在中毒之后，最常用的抢救方法就是洗胃。洗胃进行的越早，患者在后续的恢复中就越好。洗胃时，对于药剂的选择是1：5 000 的高锰酸钾或温，也可以选择生理盐水。即便是中毒较深未及时送医导致时间超过了6 个小时情况下，也是可以进行洗胃治疗的。

血液灌流：是通过体外循环直接清除内源性和外源性有毒物质的方法，通过将灌流机器和患者的动脉进行连接，将血液导入灌流之中，血液灌流中储存着吸附剂材料。它是一种可以将体内的有毒物质直接清除的有效方法。

药物治疗：当进行一系列处理使患者的状态稳定下来之后，需要对患者使用抗生素以预防治疗之后感染，利用NaHCO3对残留的毒素进行吸附，使用利尿碱促进患者排尿，使毒物能够更好地排出体外；同时对于患者的胃黏膜也应该进行止吐药的保护。

1.3 评价方法

对66 例该类型的中毒患者进行分析，包括姓名、年龄、性别、职业、中毒途径、原因、自杀原因等基本问题及治疗转归情况。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0 软件进行数据比较，以（n，%）描述计数资料，行χ2检验；以（）描述计量资料，行t检验；P＜0.05，则组间数据差异有统计学意义。

2 结果

上述患者均采用清除毒物，如催吐、洗胃、导泻等，促进毒物排出，如利尿、血液净化等。患者经抢救意识恢复最迟者60 小时，最早6 小时。66 例患者均无后遗症，治疗效果满意。

3 讨论

毒理反应：在中毒较深的情况下，会对中毒者产生一定的麻醉效果，这种作用出现的时候，皮下中枢从上开始往下受到抑制，进而致使延髓也受到抑制，阻碍呼吸的循环中枢的运行，最后就会导致患者缺氧、体内的水电解质以及酸碱不平衡，从而对患者的生命造成威胁。这种麻醉作用还会造成患者肌肉松弛，降低患者的肌肉力量和肌肉张力，从而导致脑干网状结构和脊髓内多个突触通路的产生被抑制[1]。

外周性呼吸障碍是由患者的呼吸肌比较无力造成的功能性障碍，严重的会导致呼吸衰竭[2]。患者在服用镇静催眠药物继而发生中毒现象的时候，药物除了会对循环中枢进行抑制之外，也能够使心脏产生相应的功能障碍；扩张外周血管、加快心率、降低血压，最终导致循环和呼吸紊乱，心肌缺氧时出现心搏骤停。在呼吸循环衰竭的基础上，发生多器官衰竭，导致患者死亡[3-4]。

临床常用的镇静催眠药种类有巴比妥类、苯二氮卓类和非苯二氮卓类。依据“长江流域医院用药分析系统”中录入的医院中，镇静催眠药物的分析显示，目前治疗失眠的主要药物还是苯二氮卓类的药物，但是在临床使用中，非苯二氮卓类的用量也在逐渐增长[5]。

3.1 巴比妥类

这类药物就是巴比妥的不同衍生物。在这类药物中，人工合成的就有两千五百余种。但是这种药物已经逐渐不被使用，原因是它抑制中枢神经的作用太强，很难造成耐受，而且还容易对该类药物上瘾，而对该类药物的服用过量严重后果就是致人死亡[6-7]。目前临床使用的还有苯巴比妥注射液、注射用硫喷钠、苯比妥片、速可眠。

3.1.1 药物分类 根据用药之后患者的睡眠时间不同，将该类药物分为四种类型。分别为长效类、中效类、短效类、超短效类。其中长效类的时间为6～8 小时，代表药物有苯巴比妥、巴比妥；中效类的时间为3～6 h，代表的药物为丙烯巴比妥、异戊巴比妥；短效类的时间为2～3 h，代表的药物为司可巴比妥、戊巴比妥；超短效类的时间是15～30 min，代表的药物为硫喷妥钠、环己巴比妥[8]。

3.1.2 药理作用及机理 巴比妥这类的药物普遍对神经中枢具有抑制的作用，并且对药物的使用量越大，这种抑制作用在程度和范围上就会逐步加深、扩大。抑制作用在患者身上的表现为抗惊厥、催眠、镇静，在药量增加的过程中，患者会逐渐麻痹，甚至死亡。

将该类药物用于动物身上进行试验时得到结论，巴比妥类的药物对ARAS 的抑制作用是选择性的[9]。ARAS 使人大脑活跃的原理是将板内群和中脑中缝核结合作用在大脑皮层上面。目前，对该类的药物又有了新的研究，小剂量的巴比妥类药物能够促进γ-氨基丁酸（GABA）在大脑中的浓度，对于催眠时间可以进行延长[9-10]。

3.1.3 临床应用 （1）苯巴比妥（鲁米那）：长效巴比妥类药物，抑制作用随剂量变化，具有催眠、镇静、抗癫痫和抗惊厥作用。同时有增强解热镇痛的作用，可以诱导肝微粒体醛酸酶活性，促进葡萄糖醛酸和胆红素之间的结合，从而使血浆中的胆红素的浓度降低，能够对新生儿中的高胆红素血症进行治疗。（2）司可巴比妥：作用迅速的短效巴比妥类催眠药。服药后大约在15～30 min 左右就会睡着，持续时间为3 h。这种短效类的催眠药主要通过肝脏代谢后的肾脏排出体内。它的适用范围是针对那些无法入睡和抗惊厥的患者。长期使用会产生一定的依赖性，严重者会上瘾，对于肝功能严重不全的患者是绝对不能使用的。（3）硫喷妥钠：是一种超短效的巴比妥类药物，主要用于对麻醉进行诱导，同时对抗惊厥、抗癫痫也有一定的作用。

3.2 苯二氮卓类药物

与以上那种巴比妥类的药物相比，该类药物选择受体时没有固定的，所以它们具有吸收比较快、效果明显的特点，同时中毒性还比较低，可以使用小剂量、或者是短期地进行治疗，血药浓度达峰时间一般为60～90 min，仍是世界范围内排在首位的常用镇静催眠药[11]。

但是这类药物存在多种不良反应，例如耐药性、依赖性、残余效应以及对患者的精神运动会造成一定的损害。

3.2.1 抗焦虑类 如安定、利眠宁、氯羟安定、去甲基羟安定、阿普唑仑等。去甲羟安定的特点是用于急性发作的患者，该药的持续时间比较短；长效安定制剂的特点是用于慢性的焦虑，排泄比较慢；三唑安定的特点是用于不仅焦虑也有睡眠障碍的患者；去甲羟安定的特点是用于有肝病或者是老年的患者。

3.2.2 镇静催眠类 如硝基安定、氟安定、三唑仑、艾司唑仑、替马西泮等。三唑仑是用于由环境因素造成的失眠；替马西泮由于其作用比较温和，可用于因为生活不规律造成的失眠。此类药物的残留作用相对比较小。

3.2.3 抗惊厥类 如氯硝安定、硝基安定。氯硝安定具有最显著的抗癫痫作用，是安定和硝基安定的5～10 倍。它是一种广谱的抗癫痫药物，适用于各种癫痫的持续状态，尤其适用于失神性癫痫和轻度癫痫。然而，这些药物的最大缺点是它们容易产生一定的耐受性，长期使用患者会依赖，并且突然停药会导致戒断症状[12]。据估计，6 月份连续用药的患者中约有5%～50%有身体依赖性[13]。导致医生需要对患者持续服用该类药物可能造成的危害以及存在的副作用进行注意[14]。同时随着患者年龄的增大，相应的出现意外的风险也会增加。

3.3 非苯二氮卓类药物

3.3.1 唑吡坦 它是一种新型的非苯二氮卓类的药物，所属类别为新型的咪唑并吡啶类。该类药物对于患者的催眠作用主要是对非苯二氮卓类受体γ-氨基丁酸A（GABAA）受体的其中一部分进行作用，使GABA 的传递增加，将Cl-的通道打开，使其能够进入神经细胞，从而使得细胞膜变化，进而对神经元进行抑制。

该类药物的镇定作用比较明显，对于焦虑、癫痫、肌肉松弛有轻微的抵抗作用。该类药物在患者体内经胆汁进行代谢的产物由粪便排出。在动物的实验中发现，该类药物可以通过测试对象的血脑屏障，它在脑脊液浓度只有相对的30%～50%的时候，乳汁中分泌的就比较少[15]。不会累积在体内，无残留效应。吃东西会延迟对该类药物的吸收。它对正常人睡眠结构是不会产生影响的。可以对睡眠时间进行缩短，而延长总的睡眠时间。对于短暂性失眠患者而言，就是总睡眠时间被延长，唤醒时间缩短。对于短期失眠或慢性失眠的患者来说，该类药物对延迟入睡、难以入睡、睡眠的质量差和时间短等问题都会有所改善，具有统计意义的是用药的第一晚的情况。

3.3.2 佐匹克隆 它是一种非苯二氮卓类的新型催眠药，所属类别为吡咯环酮类，与苯二氮卓类的药物相比，佐匹克隆具有相似或更好的治疗效果。通过研究健康的人和失眠的患者对比发现[16]，佐匹克隆具有快速作用，对患者的睡眠情况来说，时间和质量都有所提高，并且对患者第二天的状况基本没有影响，它对慢性主观和客观失眠都有睡眠作用，能够增加总的睡眠时间，在主观上减少了失眠的感觉。与广泛滥用的苯二氮卓类药物相比，其依赖性和滥用很罕见。

3.3.3 扎莱普隆 它是佐匹克隆后作用时间较短的新型非苯二氮卓类镇静催眠药物，与γ-氨基丁酸-苯二氮卓受体复合物能够相互作用，具有苯二氮卓类药物的特性。该药物主要是对入睡困难的患者，对于延长睡眠时间的效果并不明显。其不良反应主要是虚弱、头痛、头昏和嗜睡。对于成年人以及老年人的失眠状况的治疗，能够对入睡时间进行缩短。

3.3.4 美乐托宁 别称褪黑素，它主要在人和动物的体内的视网膜和松果体上形成，在调节作用方面方式比较多，尤其是对面临调节作用的人。它有镇静催眠作用，可以对睡眠和觉醒的周期进行调整、对时差反应进行改善、可以减少轻度失眠患者的睡眠潜伏期，延长其睡眠时间，在对患者进行停止治疗之后，该患者的睡眠潜伏期会缩短，从而达到治疗的目的。

4 小结

镇静催眠药是使用频率最高的药物。2005 年，全球镇静催眠药市场销售额为35 亿美元。根据中毒控制中心咨询资料，由其引起的中毒占第一位[16]。在临床急救工作中口服镇静催眠药中毒的病例比较多见，已引起临床医师的高度重视。充分了解镇静催眠药的分类，更好的指导临床口服镇静催眠药中毒的治疗和抢救，并且合理用药。