一种新的胆肠吻合术式：经胃窦后胆肠吻合术

杨新伟，杨珏，杨平华，张宝华

（第二军医大学东方肝胆外科医院 胆道四科，上海 200438）

胆肠吻合术（choledochojejunostomy，CJ）是治疗胆道外科疾病、重建胆汁引流的重要方法，是胆道外科最常应用的手术方法之一[1-3]。目前各种胆肠吻合术均存在一些缺点和并发症，特别是反流性胆管炎、吻合口狭窄、胃肠功能紊乱和术后复发需再次手术等情况[4-7]。如何避免可能出现的并发症，成为肝胆外科医生一直关心的问题。自1897年Roux提出Y形吻合到近年的胆管十二指肠空肠间置术和Roux-en-Y吻合术，已历经改进。然而，空肠胆支（或称“桥袢”）均取胃窦和十二指肠前的途径却一成未变[8]。从2007年开始笔者开始怀疑这一“前途径”的合理性，在肠系膜较短或肥胖患者中，改用经胃窦后途径上提桥袢作胆肠吻合术，效果良好，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2007年1月至2017年12月间在第二军医大学东方肝胆外科医院行胆肠吻合术患者392例，按照手术方式分为两组，其中行胃窦后胆肠吻合手术（改良组）70例，行传统的结肠后胆肠吻合术（对照组）322例。两组患者在年龄、性别、原发疾病谱构成等方面无统计学差异，具有可比性（P＞ 0.05），见表1。

1.2 手术方法

改良组：患者在全身麻醉下在横结肠后、胃窦后方行胆肠吻合术。切除原发病灶后，在离Treitz韧带15 cm处，选择肠系膜血管弓无血管区切开，离断空肠，空肠残端加固缝合。在距离远侧残端约55 cm处的空肠与近侧残端之间进行端侧吻合，并“同步化”处理10 cm。远侧残端通过横结肠和胃窦后方提至肝门，距离残端1.5 cm处，纵向切开空肠壁，直径与胆管直径相当，5-0可吸收缝线用于缝合行胆-肠吻合口。对照组行传统的结肠后胆肠吻合术。

1.3 观察指标

对比分析两组患者的临床病理特点、手术情况和术后并发症发生率等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 15.0软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者的一般资料及术中、术后情况

2 结果

两组在住院时间、术中出血量、术后胆漏发生率和并发症发生率方面无统计学差异（P＞ 0.05）。见表1。

3 讨论

本组资料表明，经胃窦后胆肠吻合术后胃排空障碍的发生率明显下降，进食流质时间间隔明显缩短，符合早期康复的理念，获得良好的近远期临床疗效，有助于早期康复的临床推广和应用[9-10]。笔者体会经胃窦后胆肠吻合术的优点如下。

（1）降低反流性胆管炎的发生率。反复发作性胆管炎是胆管空肠Roux-en-Y吻合术后最为常见的并发症[11]。尽管目前设计了多种抗反流的术式，术后仍有约10%的患者出现反流性胆管炎[4，7]。慢性反流性胆管炎可以导致吻合口狭窄、结石复发，甚至肝脓肿、肝功能衰竭[6]。各种抗反流术式和装置应运而生，有些学者单用人工乳头加强抗反流，但随着时间的延长，人工乳头出现纤维化并导致抗反流功能失效，故此术式远期疗效尚需进一步证实。随着人工材料的发展，硅胶薄膜制成的抗反流瓣也被用于临床，置入胆肠道之间，能防止肠内容反流，但效果不能持久，仅用于不能切除的恶性梗阻时的姑息治疗[12-13]。虽然目前抗反流装置种类众多，但尚无任何一种的效果得到一致公认，且无形中增加了手术的难度和患者的经济负担。反流性胆管炎与Roux-en-Y型胆肠吻合术中近侧空肠袢较长，呈反“C”字形，近侧空肠内容物易进入吻合口以上远侧空肠而逆行至胆管等因素有关，基于这一解剖特点，我们将“胃窦前途径”的C型弧形曲线变为“胃窦后途径”的直线，这是上提桥袢及其系膜的自然状态，有效地避免了肠道内食物反流造成反流性胆管炎的风险，并且满足各种高位肝肠无张力吻合的要求。但有关反流性胆管炎的数据需要进一步的系统研究来证实。

（2）加速胃肠功能恢复。胃功能性排空障碍又称胃轻瘫，是以胃排空延迟为主要特征的一组症候群[14]。胆总管十二指肠吻合、胆管空肠端侧吻合术后均有发生功能性胃排空障碍的风险。特别是临床上常用的Roux-en-Y胆肠吻合术，术中需横断空肠，因此对空肠的蠕动功能产生较大影响。研究发现Roux-en-Y吻合术，改变了空肠原有电生理活动，使胆汁引流襻蠕动明显减弱，甚至出现逆蠕动，导致肠内容物淤滞，细菌定植，这些细菌可作为致病菌导致术后胆管炎发作和肝功能异常[15-16]。经横结肠后、胃窦前途径行胆肠吻合术由于自身重力的作用，特别是在平卧位时，对后方的幽门或十二指肠产生压迫作用，不利于胃肠道蠕动波的正常传递，更加重了胃肠功能紊乱的风险。而经胃窦后途径消除了可能压迫幽门或十二指肠乃至造成梗阻的缺点，有利于术后胃肠功能恢复。

（3）减少术区粘连。各种胆肠吻合术均不能重建Oddi括约肌正常的生理功能，因此胆肠吻合术后并发症发生率及再手术率均较高。在再次手术中，分离腹腔内粘连、显露肝十二指肠韧带和肝外胆管是胆道再次手术的关键步骤。在胆肠吻合术后，大网膜、胃幽门前壁、十二指肠第1、2段、横结肠肝曲、肝脏面形成大片粘连；在胆管-空肠吻合术后，Rouxen-Y空肠袢也在肝下的大片粘连中；这是再次手术时常遇到的难题。而经胃窦后途径避开了以往手术的粘连区，再次手术的难度、手术时间和并发症情况均有所降低，且吻合口（胆肠和桥袢）隐藏于胃窦十二指肠后，一般无术后再粘连导致桥袢排空障碍和逆行感染之忧。

（4）降低吻合张力。此方法特别适合于肥胖患者。肥胖患者肝门位置深在，胆肠吻合时需上提较多的肠管，且肥胖患者常存在肠系膜长度相对不足的情况，胆肠吻合时张力较大，有增加胆漏的风险。经胃窦后途径胆肠吻合术中肠袢上提距离较短，系膜血管张力充足，因此吻合无明显张力，术后并发症发生率低[17]。

总之，本课题组针对胆肠吻合术后存在一些缺点和各种并发症开展研究，采用经胃窦后胆肠吻合术，获得良好的疗效。特别是患者术后胃肠道功能恢复时间较快，解决了高位胆肠吻合术中肠袢系膜相对较短，吻合存在张力易造成胆漏等并发症的技术难题，特别是适合于肥胖和肠系膜较短的患者。本手术方式操作相对简单，易于推广应用。