腹腔镜根治术与开腹根治术治疗早期胆囊癌的临床疗效比较

潘德标，叶冠雄，徐胜前，秦勇

（丽水市人民医院/温州医科大学附属第六医院/丽水学院附属第一医院 肝胆外科，浙江 丽水 323000）

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，约占46%[1]，其恶性程度高、对放化疗不敏感、预后极差，5年总生存率仅为5%[2]，且发病率呈上升趋势[3-4]。根治性切除术是目前唯一可能治愈胆囊癌的方法[5]。随着腹腔镜技术的不断进步，越来越多的学者认为腹腔镜早期胆囊癌（T2期及以下分期）根治术是切实可行的[6-7]，而且腹腔镜手术创伤小、恢复快、对患者免疫系统打击小，便于术后早期其他综合治疗。本研究回顾性分析早期胆囊癌行腹腔镜胆囊癌根治术与开腹胆囊癌根治术的临床疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2014年1月至2017年12月期间笔者所在团队共收治52例早期胆囊癌（T1b～T2期）患者，其中男22例，女30例；年龄44～75岁，平均（61.52±11.55）岁；肿瘤直径0.5～5.0 cm，平均（2.34±1.35）cm。术前超声、CT或MRI等检查提示胆囊癌30例；术前检查考虑胆囊息肉或伴胆囊结石等良性疾病，术中病理检查提示胆囊癌18例；术后病理检查提示胆囊癌由外院转入4例，均再次手术行胆囊癌根治术。术后病理类型：腺癌47例，鳞癌3例，腺鳞癌2例；分化程度：高分化癌17例，中分化癌20例，低分化癌15例。淋巴结转移情况：N043例，N18例，N21例。两组患者的性别、年龄、临床分期、分化程度、肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方式

腹腔镜组：气腹建立及Trocar位置同腹腔镜胆囊切除术，术中注意避免胆囊破裂，病理证实胆囊癌后根据需要上腹部增加1～2个Trocar，楔形切除距胆囊床2 cm以上的肝脏，如肿瘤位于肝脏侧，则切除肝IVb、V段。同时清扫胆囊三角区、肝十二指肠韧带淋巴结、肝总动脉旁十二指肠周围、胰头后方淋巴结及肠系膜上动脉周围淋巴结。切除标本放入塑料袋取出以保护切口。常规肝断面放置引流管一根从右上腹引出体外。手术情况见图1～3。

图1 术中肝部分切除所见 图2 术中肝门部所见 图3 术毕所见

开腹组：取右上腹肋缘下切口约20 cm，切肝范围及淋巴结清扫同腹腔镜组，术后肝断面常规置管引流。

1.3 观察指标及随访

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、术后并发症发生率及肿瘤复发率。术后随访时间7～48个月，每3个月复查肿瘤指标、上腹部增强CT或MRI了解有无肿瘤复发。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

两组患者的手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。与开腹组比，腹腔镜组术后胃肠功能恢复时间和术后住院时间短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。腹腔镜组术后发生并发症2例，其中手术切口脂肪液化1例，胆漏1例；开腹组术后发生并发症5例，其中手术切口脂肪液化1例，手术切口感染2例，肺部感染1例，胆漏1例。全部并发症经保守治疗后治愈。两组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.63）。见表2。

本组均获得随访，腹腔镜组复发6例，其中2例肝脏复发，2例腹腔淋巴结复发，2例同时存在肝脏及腹腔淋巴结复发。开腹组复发9例，其中3例肝脏复发，2例腹腔淋巴结复发，4例同时存在肝脏和腹腔淋巴结复发。两组患者肿瘤复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术中、术后情况比较

3 讨论

随着人们生活水平的提高和对健康的重视以及影像诊断技术的进步，胆囊癌的早期检出率逐渐提高，目前Tis～T2期胆囊癌在所有胆囊癌中所占的比例可达到40%以上[8]。手术是目前治疗胆囊癌最为积极有效的手段，彻底清除癌组织为患者提供了唯一可能治愈和长期生存的机会[9]，应强调实施切缘阴性的完整肿瘤切除[10]，而客观的选择手术范围及手术方式能让胆囊癌患者减少创伤的同时获得较好的手术效果。

胆囊癌手术范围的选择应根据病理分期进行，术前B超、CT、MRI等影像学检查有助于诊断及分期，如术前诊断困难或不能明确，需根据术中快速病理检查结果或术后石蜡病理结果进行分期，决定是否行根治术或再次手术行胆囊癌根治[11]。标准的胆囊癌根治术包括完整的全胆囊切除，适当地切除胆囊床肝组织（距肿瘤2 cm以上，或肝IVb、V段切除），以及清扫胆囊三角区、肝十二指肠韧带淋巴结、肝总动脉旁十二指肠周围、胰头后方淋巴结及肠系膜上动脉周围淋巴结[12]。依据第8版胆囊癌TNM分期标准，T1a期胆囊癌患者行单纯胆囊切除术已足够，不需二次手术切除肝组织或清扫淋巴结等[13]，T1b期胆囊癌需行距胆囊床2 cm以上的肝楔形切除及淋巴结清扫，T2期胆囊癌需切除肝IVb、V段及清扫淋巴结，T3期胆囊癌需根据实际情况切除肝IVb、V段或右半肝甚至右三肝及淋巴结清扫。T4期胆囊癌应根据肝脏侵犯程度及临近脏器受累情况切除右半肝或右三肝及清扫淋巴结[11]。

近年来随着器械的不断改进和技术的不断完善，胃癌根治术、困难部位肝癌切除术、胰十二指肠切除术均能在腹腔镜下完成，腹腔镜手术也逐渐被应用于胆囊癌根治术中，并取得良好疗效[14]。目前已基本达成共识，T2期胆囊癌行腹腔镜胆囊癌根治术能明显提高患者5年生存率[15]。而在现有技术条件下，T3期和T4期胆囊癌暂不适宜行腹腔镜胆囊癌根治术[14]。本研究选择早期胆囊癌（T1b～T2期）患者行腹腔镜胆囊癌根治术，并与传统开腹胆囊癌根治术比较，不延长手术时间，不增加术中出血量及术后并发症发生率，随访过程中未发现增加术后肿瘤复发风险，能有效缩短患者术后胃肠功能恢复时间及住院时间。同时，研究显示如果术中注意精细操作，注意避免胆囊破裂及保护切口，腹腔镜胆囊癌根治术比较开腹胆囊癌根治术不会增加术后切口肿瘤种植率及腹腔肿瘤转移率[16]。提示腹腔镜胆囊癌根治术治疗早期胆囊癌安全、有效，较开腹胆囊癌根治术患者恢复更快，符合目前快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念，让术后早期综合治疗成为可能。

我们行腹腔镜胆囊癌根治术的体会如下：（1）胆囊良性疾病行胆囊切除术时需注意解剖胆囊标本，对怀疑存在恶性肿瘤者及时送术中快速病理检查，可提高早期胆囊癌的术中诊断率，避免追加二次手术。（2）术中使用橡皮圈套牵拉胆管及血管，能更好的暴露肝门部组织结构，有助于淋巴结清扫。（3）注意“无瘤”原则，气腹压不宜过高，术中避免胆囊破裂，及时排出烟雾，标本取出时装入塑料袋以保护切口，防止切口肿瘤种植。（4）腹腔镜切肝时注意精细操作，遇小的管道需夹子夹闭后离断，必要时用血管缝线缝扎，避免简单电凝烧灼，可降低胆漏及出血风险。（5）主刀医师根据清扫淋巴结的部位适时调整自身站位可以更方便手术操作。（6）术后用蒸馏水冲洗腹腔减少肿瘤腹腔种植转移机会。（7）腹腔镜胆囊切除术后近期再次行腹腔镜胆囊癌根治术不明显增加手术难度，本组2例仅局部轻度水肿。

当然，外科医师需根据自身腹腔镜技术水平选择合适病例开展腹腔镜胆囊癌根治术，不能一味追求微创而忽略患者的手术效果及安全性。另外，本研究为回顾性分析，病例数仍偏少，相关结果需更多中心的研究进一步证实。