腹腔镜下III、IV型肝门胆管癌根治性手术的可行性和策略

刘苏来，彭创

（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院 肝胆外科，湖南 长沙 410005）

肝门部胆管癌占胆管癌总体发病率的60%～70%，其对放化疗不敏感、预后差，根治性切除是目前唯一可能治愈手段[1]。文献报道肝门部胆管癌5年存活率低，但是随着设备、技术的进步，治疗理念的更新，其DFS（disease-free survival）和OS（overall survival）均有明显改善，5年生存率可达到20%～40%[1-2]。由于肝门部胆管癌毗邻结构复杂、手术难度大、风险高等原因，腹腔镜肝门胆管癌切除仅限于在国内外大的医疗中心探索性开展[3-7]。作者所在肝胆外科中心在全腹腔镜下实施I、II、III、IV型肝门部胆管癌根治术共23例，其中III、IV型肝门胆管癌6例，包括联合受侵犯门静脉切除及重建1例，均获得成功，近期疗效满意。本文结合我们的初步体验，谈谈腹腔镜肝门胆管癌切除的可行性和策略，为同行提供参考。

1 腹腔镜下肝门胆管癌手术的可行性

由于肝门部解剖位置深在、空间相对狭小、毗邻结构复杂、周围血管丰富，而肝门胆管癌手术复杂，包括淋巴清扫、肝叶切除和胆肠内引流等步骤，被认为是肝胆外科较高难度的手术之一[8-9]。但是对于这种手术，腹腔镜手术有其独特的优势：（1）其镜头可以深入到操作面附近、多角度观察、视野更全面，较开腹手术更能充分地显露手术部位及毗邻结构，有利于直视下操作，更精准也更安全；（2）腹腔镜独特的放大作用，利于结构的辨认，并减少术中出血；（3）腹腔镜手术的气腹压力，对于肝脏创面的出血是良好的止血因素，配合术中低中心静脉压、入肝血流阻断和熟练的超声刀使用技术，甚至可以做到零出血肝切除；（4）创伤小恢复快：由于没有切断腹前外侧肌群、有利于早期起床活动和恢复；切口小、美容效果好、各种切口并发症发生率低；（5）术者的手、纱布垫没有进入腹腔，加上暴露蒸发少，术后腹腔粘连少。这些优势使肝胆外科医生完全能够以开腹标准进行肝门胆管癌根治切除术，且患者可能获得更好的手术质量和术后生存预期。

2 腹腔镜下肝门胆管癌手术的策略

2.1 术前评估

充分的术前评估、合理的病例选择是手术成功的重要保证。（1）可切除性评估：根据术前影像学检查，了解胆管癌轴向侵犯的范围及其对邻近组织的影响，明确肿瘤是否侵犯门静脉、肝动脉及其分支，辨明血管受累的部位和程度，判断获得R0切除的可能性。故术前对患者肝脏均进行增强CT或者增强MRI检查，在此基础上进行三维重建和虚拟肝切除，必要时可打印出3D模型，立体呈现肿瘤的范围、肿瘤对肝内胆管及肝实质的影响、肿瘤与临近血管的解剖关系。以预期获得R0切缘和残留肝体积不小于全肝体积40%为原则选择病例，并个体化的制定手术计划。（2）安全性评估：手术安全是医生和患者最关心的问题，术前除常规检查和化验外，特别重视呼吸评估、营养评估和体能评估；控制好合并症如糖尿病、高血压等；合并乙肝者不论其HBV DNA拷贝数高低，决定手术即开始抗病毒治疗；对重度阻塞性黄疸患者常规在保留侧肝脏扩张胆管内放置PTCD，若PTCD后黄疸不降低或者反而升高，则暂时放弃根治性手术。

2.2 体位、站位和腹部入路的选择

正确选择患者术中体位、术者和助手的站位、特别是Trocar位置、数量是非常关键的一步。我们团队选择取平卧、头高右高体位（完全与胆囊切除相同）；主刀站位于患者左侧进行肝周游离、淋巴清扫、肝门解剖和肝肠吻合；站患者右侧进行半肝加尾叶的切除；一助手站位于主刀对侧，扶镜手站位于患者左侧。腹部入路采用五孔法布孔：纵行切开脐上缘置10 mm套管为观察孔，左中腹锁骨中线肋缘下置入12 mm套管为主操作孔，纵行切开肚脐与剑突连线中点置入5 mm套管为辅助操作孔，右中腹锁骨中线肋缘下2 cm置入12 mm套管，为切肝主操作孔，右腋前线肋缘下4 cm置入5 mm套管为辅助操作孔。五孔法好处是主刀和助手均可使用两只手操作，人尽其用，效率高。连接上述两纵行切口取出标本，亦可经此切口行肠肠吻合以缩短手术时间、减少耗材使用，关闭此切口重置Trocar，腔镜下完成胆肠吻合。

2.3 术中配合

良好的术中配合可以使手术流畅，减少出血、损伤和并发症的发生，对腹腔镜肝门胆管癌手术尤其如此。首先，手术团队应该拥有丰富的腹腔镜手术经验，能够熟练完成解剖法肝切除、肝门周围血管骨骼化和胆肠内引流手术；其次，术者制定手术计划并和助手讨论手术的流程（图1）。第三，书面告知洗手护士手术流程和物件准备，有预见性的护理配合能够愉悦手术者的心情；第四，梗阻近端胆管扩张其管壁薄，进行吻合时，助手提线动作一定要轻柔，用力过大很容易造成切割，轻则针孔漏胆、重则吻合口撕裂，非常被动。

图1 手术流程

2.4 肝切除手术

充分游离第一、二、三肝门，并处理好第一、三肝门血管，控制CVP在3 cmH2O左右，断肝就变得简便易行：电凝描计肝缺血分界线，手术者持超声刀和吸引器，一助手持双极电凝和钝头操作钳，腔镜用“哈巴狗”钳阻断肝固有动脉和门静脉（15+5模式）。常规使用超声刀“小口压榨”离断肝实质，2 mm以下脉管直接凝闭，2 mm以上脉管予以夹闭，遇到肝中静脉（MHV）分支，即追踪、显露、找到其主干，然后沿MHV向第二肝门推进显露其全程，保护好健侧肝动脉支和门静脉支、尽可能远离肝门部肿瘤剪断胆管，继续用超声刀断肝至第二肝门，直线切割闭合器（白钉）离断肝静脉移除标本。几点注意事项：（1）断肝：慢一点，耐心出细活，清爽就会畅快。（2）平面把握：以缺血线、肝纤维边界（结石）为引导，以肝静脉为边界，以静脉韧带裂、肝后下腔静脉为方向，注意顺藤摸瓜、寻找脉管与肝实质的间隙，稳步推进。（3）切忌盲目操作：看清楚才会精准，认真处理好每一丝出血，渗血不处理会积少成多，导致视野不清，进而影响术者心情，形成恶性循环。方法是，渗血用双极电凝止血，冲洗创面，保证术野清晰；遇到搏动性出血，不用慌乱，用吸引器轻轻压住，5-0 Prolene线缝合止血（预估出血部位：胆囊床深面有MHV终末支及其属支（IVb段支、V段支）；MHV主干中上和中下1/3处有较大的V段支和VIII段支；接近二肝门处常有VIII段腹侧支和叶间裂静脉；肿瘤周围静脉血管常张力高、壁薄，血管多，易出血。（4）血管离断顺序：先处理流入血管，后处理流出血管。（5）气腹机设定为流量40 L或者最大流量，防止吸引器工作时因流量过低，出现操作空间变小、镜头被沾染模糊，妨碍手术进程。（6）长时间的腹腔镜手术，腹内气腹压力通常设定为10～14 mmHg（小儿略低），遇肝创面出血短时间内可以调至18 mmHg，甚至20 mmHg，以减少出血便于处理。

2.5 胆管拼合、胆肠吻合

为了获得R0切缘，标本移除后，常留下多个胆管开口，高位质量的胆肠吻合非常重要。我们的经验是：（1）将相邻的肝管缝合靠拢形成胆管盆，再与空肠吻合；（2）如果胆管开口数目多、且管径细，可以只缝拼合好的胆管盆后壁，其前壁以4-0的Prolene线连续缝合于附近的肝组织上（缝合时最好能带上附近较韧组织以增强可靠性），为防止切割肝组织，前壁缝合完成后再逐一收拢缝线，并在桥襻置管减压外引流。若感觉吻合可靠不想放桥襻减压管，可在肝肠吻合接近完成，收拢最后一针Prolene线前，从吻合口植入8号导尿管进行注水测漏实验，不漏水则拔除导尿管收拢Prolene线；（3）常规放置腹腔引流管于肝肠吻合口后方和肝断面附近。

2.6 受累血管处理

肝门胆管癌常合并有血管侵犯，如肿瘤只侵犯切除侧门静脉和/或肝动脉、没有累及其分叉部，按上述手术流程（见2.3）操作即可；如肿瘤累及血管分叉部，且具备手术条件，则必须进行血管的切除与重建。腹腔镜有放大作用和近距离观察的优势，能更好地控制针距、边距，故腹腔镜下门静脉吻合重建并不困难，困难在于受累门静脉的切除：其一，要明确是部分切除、还是节段性切除，以及切除血管的长度，既要保证R0切缘，又要方便完成血管的吻合重建；其二，如何分离出切除血管的远近两端，便于上无损伤血管阻断钳也常常是一个棘手的问题。我们团队近期完全腹腔镜下完成1例IV型肝门胆管癌侵犯门静脉左支及分叉部手术获得成功，患者术后9 d出院（与其他没有血管侵犯的病例的住院时间无明显差别），其区别是术后第1天开始皮下注射预防剂量低分子肝素钠，连用5 d，待复查增强CT显示重建血管通畅后停用。此病例受累血管处理方法是：常规解剖肝十二指肠韧带、切断肝左动脉、游离门静脉主干至分叉部肿瘤侵犯部位，向上牵拉胆总管断端，从右后侧入路显露、掏挖、悬吊门静脉右支，在门静脉主干和门静脉右支上“哈巴狗钳”，从距肿瘤侵犯部位约2～3 mm处用剪刀剪开门静脉壁，直视下剪除受累变白的汇合部血管壁，肝素水冲洗清洁，残留血管壁约相当于门静脉右支周径的1/4，为便于估算针距和观察进针部位，5-0 Prolene线先缝合后壁暂不收拢，缝合4～5针后，收拢缝线后壁对合完好，前壁缝合变得容易，其他操作如冲水、松哈巴狗钳、缝线“生长因子”预留等同开腹手术。关于肝动脉的切除重建，作者仅在开腹手术肝门胆管癌手术中使用，如其中1例：IIIb型肝门胆管癌侵犯肝右动脉、肝左动脉没有侵犯，设计预留肝左动脉，节段性切除受累肝右动脉，行肝左动脉与肝右动脉吻合术获得成功。总之，有腹腔镜胰十二指肠切除联合门脉切除重建的经验，无论是门脉左支、还是右支的腔镜下重建安全可行，肝动脉重建相对经验较少，需认真阅片、精心设计、慎重实施。

3 结语

虽然腹腔镜下III、IV型肝门胆管癌根治性切除是具有挑战性的手术，随着腹腔镜下肝切除技术、血管外科技术和胆肠内引流技术的不断发展，初步研究结果显示包括联合受侵犯门静脉或肝动脉血管切除及重建的肝门胆管癌手术仍然是可行的。充分的术前评估、合理的病例选择、严谨的手术规划、丰富的开腹肝门胆管癌手术经验、娴熟腹腔镜操作技术是手术的安全保障，本中心腹腔镜肝门胆管癌根治性切除近期疗效优良。然而，我们的样本量还比较小，缺乏远期疗效数据、此手术能否提高患者生活质量并延长生存期，仍需要大样本，多中心临床研究证据来阐明。