黄色肉芽肿性胆囊炎的MRI特点分析

张晓华，陈雀芦，吴侃，黎良山，王军燕，周卫军，周冰

（1.浙江中医药大学附属嘉兴中医院 放射科，浙江 嘉兴 314001；2.温州市中心医院 放射科，浙江 温州325000；3.嘉兴市第一医院 放射科，浙江 嘉兴 314001）

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种以慢性胆囊炎为基础，伴有胆囊壁肉芽肿形成，随后出现明显的增生性纤维化，伴巨噬细胞和泡沫状组织细胞浸润为特征的炎性病变。XGC非常少见，是一种良性病变，但临床与影像学方面难以与恶性肿瘤相区别。笔者收集2010年11月至2018年6月期间浙江中医药大学附属嘉兴中医院、温州市中心医院及嘉兴市第一医院共13例经手术病理证实的有完整MRI检查结果的患者进行回顾性分析，总结出对XGC的诊断有意义的MRI特点。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组13例，其中男8例，女5例，年龄28～70岁，平均52岁。XGC的临床表现通常为急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，本组患者的临床症状主要为右上腹疼痛，伴肩部放射痛8例，畏寒发热5例，恶心呕吐5例，黄疸1例。初诊时实验室检查中WBC升高的10例。

1.2 仪器与方法

扫描仪器为GE HDE 1.5 T超导磁共振。检查前常规禁食8 h。扫描前嘱咐患者在扫描时尽量屏住呼吸配合检查，无法屏气者请家属捏住患者鼻子，本组13例患者图像全部符合诊断要求，图像清晰。MRI扫描序列为T1WI序列，T2WI抑脂序列，DWI弥散成像，LAVA序列平扫及增强；MRI增强对比剂为钆喷酸葡胺0.1 mmol/kg 20 mL。

1.3 图像分析与评价

经由至少2名放射科副主任医师或主任医师判定，意见不一时讨论决定，并记录以下内容：（1）胆囊壁厚度。测量胆囊壁最厚处，胆囊壁正常厚度在3 mm以下，统计以3 mm和10 mm为界。（2）胆囊壁增厚范围。按＜50%、≥50%及巨大团块样改变分为局灶型、弥漫型、肿块型。（3）胆囊壁信号。（4）是否伴有胆囊结石、胆总管结石、肝内外胆管扩张。（5）增强扫描胆囊壁及黏膜强化情况。（6）是否伴有胆囊邻近结构的浸润及胆囊颈区、肝门区淋巴结肿大（短径≥10 mm）。（7）是否出现并发症：胆囊穿孔、肝脓肿、胆囊癌。

2 结果

本组13例XGC均行MRI常规平扫，其中4例行平扫+增强MRI检查。13例胆囊壁厚度均超出正常范围（＞3 mm），厚度在5～18 mm不等，其中12例胆囊壁呈弥漫型增厚（12/13，92.3%）。胆囊壁信号不均匀，平扫时T1WI呈低信号，T2WI呈高信号（图1A、B），增强扫描更明显，在明显强化的黏膜层和浆膜层之间可见局限性低信号，DWI序列增厚的胆囊壁呈稍高信号（图1C）；黏膜线连续、且内壁光滑（图2A、B）。常伴有T1WI、T2WI均呈低信号的胆囊结石或胆总管结石（图1D），较少伴有肝内外胆管扩张。胆囊壁浆膜层在T2WI上呈模糊高信号，8例病变周围脂肪间隙模糊，4例病变浸润邻近胆囊底部的肝组织，表现为动脉期局部肝实质呈一过性高信号（图3）；1例病变浸润十二指肠球部。无胆囊颈区、肝门区淋巴结肿大。

本组13例患者均采取开腹胆囊切除术，均未见并发症。术后病理可见大量慢性炎细胞、泡沫状组织细胞、增生的成纤维细胞及多核巨细胞构成的肉芽肿（图4）。

图1A：LAVA序列可见不均匀增厚的胆囊壁呈稍高信号，其间夹杂着稍低信号的病灶（白箭头）；1B：T2WI序列在稍高信号胆囊壁中可见更高信号的病灶（白箭头）；1C：DWI序列病灶呈稍高信号（白箭头）；1D：MRCP示同一患者胆总管下端结石（白箭头），伴胆总管扩张

图2A：LAVA增强扫描胆囊壁黏膜层明显强化，且黏膜线连续、内壁光滑（黑箭头），与囊腔分界清晰；2B：冠状位亦可见清晰连续的黏膜线（黑箭头）

图3 LAVA增强扫描动脉期示邻近胆囊的肝实质一过性强化（黑箭头）

图4 术后病理（HE，×200）

具体MRI检查常规平扫和增强扫描结果分别列于表1、2。

3 讨论

XGC是一种罕见的胆囊慢性炎症，类似于涉及其他器官的黄色肉芽肿病，是一种良性病变。1970年由Christensen首次发现，而后于1976年由McCoy完成了命名[1]。

表1 XGC的MRI常规平扫表现（n=13）

表2 XGC的MRI增强扫描表现（n=4）

3.1 XGC临床表现

在临床表现上，XGC绝大多数表现为急性胆囊炎引起的腹痛症状，并且伴有墨菲氏征阳性；本组中13例患者均有不同程度的右上腹疼痛，部分伴肩部放射痛、发热等症状，初诊血常规中WBC增高的有10例（10/13，77%），这些都符合XGC作为一种特殊性炎症的急性发作表现[2]。XGC发生的性别无特异性[3]，本组患者中男性多于女性（1.6:1）。本组发病年龄在50～70岁的有11例（占84.6%），提示XGC更易发生在中老年人，往往这些患者有慢性胆囊炎病史。一般认为XGC的发生是由于胆囊或胆囊管阻塞时，胆汁流出受阻并渗入胆囊壁，在组织细胞中降解成泡沫细胞，炎症机化后形成黄色肉芽肿[4]。

3.2 MRI表现特点

总结分析本组XGC的MRI表现，笔者认为其MRI特点如下：（1）胆囊壁的广泛增厚：本组中有12例病变的胆囊壁呈弥漫性增厚，占绝大多数（12/13，92.3%），究其原因是由于慢性炎症反复发作引起的纤维化导致的胆囊壁增厚。有5例病变的胆囊壁增厚程度＞10 mm，最厚处达到了18 mm，增厚具有延续性、呈缓升缓降特点，在DWI序列上呈稍高信号，符合Ogawa等[5]认为XGC等良性病变在DWI序列的信号强度要低于胆囊癌（明显高信号）。（2）增厚的胆囊壁信号不均匀：平扫见增厚的胆囊壁内出现小类圆形异常信号，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，分布无规律，增强扫描动脉期该病灶强化不明显，此时与明显强化的内外层壁形成强烈对比，形成“夹心饼干征”，这与马光慧等[6]的研究相符合。这些病灶在病理上为黄色肉芽肿，是由肉芽肿性炎性病灶、淋巴细胞、多核巨细胞和大量的泡沫组织细胞所组成[7]。同一病变胆囊壁内的病灶有时信号会不一致，主要在T2WI可见稍高信号或明显高信号，这可能是新旧病灶的原因，新病灶主要为明显高信号的炎症与坏死，而老病灶的主要成分则为稍高信号的纤维组织及少量泡沫细胞浸润，所以在MRI表现上会有信号差异。增强扫描在新形成的肉芽肿周围还可见到线状强化影，考虑为富含血管性成纤维组织和胶原组织。如果肉芽肿数目多并且排列紧密，MRI则表现为增厚的胆囊壁呈分隔或栅栏状，也可见多个小病灶融合。（3）黏膜线完整：通常所说的黏膜线是指黏膜层和薄层肌层，由于受到肉芽肿的推挤，向内形成和胆囊腔的分界。XGC病变主要在肌层，并不侵犯黏膜层，本组所有病例的黏膜线连续、且内壁光滑，和张亚等[8]的研究一致，可以看作本病的一个特征性表现。（4）胆囊、胆总管结石：本组13例病变均伴有不同程度的胆囊结石，其中多发结石及胆囊颈部结石更多见；同时伴胆总管结石的3例；这与本病起因相吻合。本组3例伴肝内外胆管扩张，考虑是由胆总管结石梗阻引起的。（5）浸润周围结构：本组中8例存在不同程度的周围脂肪浸润（8/13，61.5%），4例增强扫描患者在动脉期与病变胆囊相邻的肝实质内均可见一过性高信号，门脉期及延迟期则信号无异常，考虑其原因是一种炎症的蔓延，这与恶性肿瘤的直接侵犯不同。有1例胆囊与十二指肠球部粘连，但未造成穿孔，可能是由于长期慢性炎症的反复刺激引起。（6）周围淋巴结：本组有3例可见周围小淋巴结存在，另外10例未见胆囊颈及肝门区淋巴结影，符合本病的良性疾病本质。本组中未见胆囊穿孔、肝脓肿、胆囊癌等并发症，可能与本组病例数较少有关。

3.3 鉴别诊断

XGC的MRI表现与胆囊癌非常相似，由于缺少对该病的认识，术前多误诊为胆囊癌。但因两者手术方式不同[9]，所以术前MRI检查能否提示XGC就显得尤为重要。XGC相对胆囊癌有以下几个特点：（1）XGC的胆囊壁一般呈较均匀的增厚，而胆囊癌的胆囊壁则为不均匀增厚，结节状增厚最常见。（2）XGC增强扫描胆囊壁强化不明显、呈“夹心饼干征”，黏膜线连续且内壁光滑，往往周围炎症强化更明显；而胆囊癌起源于上皮组织，破坏黏膜，增强扫描明显强化并黏膜中断。（3）XGC一般不出现淋巴结转移，而胆囊癌容易并发肝内结节状转移灶和淋巴结转移。（4）胆囊癌患者的胆管梗阻征象更常见，且容易直接侵犯肝脏。

此外XGC还需和弥漫型胆囊腺肌增生症鉴别，弥漫型胆囊腺肌增生症的特点有：（1）胆囊壁虽呈弥漫性增厚，但欠均匀，且通常胆囊腔较小。（2）增强扫描表现为黏膜层和黏膜下肌层明显强化[10]，强化范围随时间逐渐扩大，呈明显不均匀强化或较均匀强化，这与XGC典型的“夹心饼干征”不同。（3）罗-阿氏窦与胆囊腔相通，而XGC的黏膜线完整。

综上所述，MRI对诊断XGC有一定的帮助。当MRI检查发现胆囊壁弥漫性增厚，信号不均呈“夹心饼干征”合并黏膜线连续，同时伴有胆囊或胆总管结石，无周围肿大淋巴结，再结合急性发病的临床表现及实验室检查，要首先考虑XGC的可能性。

另外，本文属于回顾分析，由于病例数较少有一定的局限性。提高对本病的MRI征象认识，于术前给临床医生提供更多的信息，以避免不必要的扩大根治手术。