改良双孔法与常规双孔法腹腔镜胆囊切除术的对比研究

江旭东，李凯琅，龚仁华，周章韵，曹葆强

（1.安徽中医药大学 研究生院，安徽 合肥 230038；2.武警安徽省总队医院 普外三科，安徽 合肥230061）

胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎等胆囊良性疾病是常见的慢性疾病。据报道，胆囊的这些良性疾病在我国已经高居慢性疾病患病率的第9位[1]。解决该类疾病的最有效、最彻底的方法就是切除胆囊。自从Mouret在1987年成功实施首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以来，该手术方式就逐渐成为了胆囊切除术的“金标准”。随着科技水平的快速发展，人们对生活的追求更加趋于完美，这就使得“小创面、少出血、疼痛轻、住院短”的微创手术越来越受到人们的推崇[2]。近年来随着腹腔镜技术的成熟，医者对LC技术不断改良，从最初四孔法到现在三孔、双孔甚至单孔法。我们在熟练掌握四孔、三孔法LC基础上对常规双孔法LC进行改良，并取得了比较满意的临床疗效。为给临床医师在LC中提供更多借鉴之处，本研究采用前瞻性随机对照研究方法对武警安徽总队医院2017年1月至2017年7月期间行改良双孔法和常规双孔法LC的60例患者进行对比研究，探讨改良双孔法LC的临床疗效和安全性，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

按照病例排除标准（年龄＜20岁或＞75岁；心肺、肝肾功能异常；严重急性炎性发作期；结石嵌顿于胆囊颈部，张力高，胆囊壁增厚，不易暴露；有腹部手术史等），选取武警安徽总队医院2017年1月至2017年7月患有胆囊结石或胆囊息肉并且符合上述标准的60例患者按照入院的前后顺序进行编号，采用随机数字法将编号为奇数的30例患者作为A组（行改良双孔法LC，即改良组），编号为偶数的30例患者作为B组（行常规双孔法LC，即常规组）。这里“常规”指的是现阶段比较常用的以及参考文献报道较多的双孔法LC[3]）。其中改良组男11例，女19例；常规组男13例，女17例。两组患者的性别、年龄、体质量指数及病种比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具体见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

常规组：（1）患者取卧位全麻后，常规消毒、铺手术巾；（2）在脐的下缘用尖刀片切一1.5 cm的切口（A孔），用气腹针向腹腔内进CO2建立气腹；达到合适腹压后拔针。将1 cm的Trocar由该切口的左侧置入腹腔后拔除穿刺芯；（3）探查无异常情况后，在脐部切口的另一侧将0.5 cm的Trocar置入腹腔后拔除穿刺芯，将腹腔镜抓钳由该Trocar进入腹腔作为辅助操作；（4）在腹腔镜引导下于剑突下合适位置做一1 cm的切口（B孔）将1 cm Trocar置入；（5）此时巡回护士调整手术台位置，使患者头高脚低成30°并略向左侧倾斜；（6）用腹腔镜抓钳抓住胆囊底向上推送，使胆囊三角尽量暴露在术野中，用分离钳仔细解剖分离出胆囊管、胆囊动脉，然后用可吸收夹夹闭；确认无误后将其断离，之后用电凝钩将胆囊小心的从胆囊床剥离，剥离胆囊时要始终遵循“宁伤胆勿伤管”的原则；剥离后查看有无胆漏及胆囊床有无出血；（7）然后将胆囊从脐部取出。

改良组：步骤（1）同常规组；（2）在脐下缘作一1 cm切口，建立气腹后将1 cm Trocar由此置入腹腔拔除穿刺芯，腹腔镜进入腹腔探查；（3）由腹腔镜引导在剑突下合适位置做一1.5 cm切口（B孔），在该切口的一侧用0.5 cm的Trocar的穿刺芯直接打孔后拔除穿刺芯并将辅助操作钳从该孔进入腹腔，然后用1 cm的Trocar由切口另一侧进入，作为主操作孔（注意两孔之间要预留一定的距离）。手术过程与常规组相似，胆囊从剑突下切口取出，两组切口均采取皮内缝合法。见图1。

1.3 观察指标

两组患者的手术时间、术中出血量、术后卧床时间、通气时间、术后恢复饮食时间、切口疼痛度、术后住院天数及两种手术操作舒适度。切口疼痛度采用视觉模拟量表（VAS）评分标准评定，计1～10分，疼痛程度与分数成正比[4]。制作量表对手术操作舒适度进行评分：计1～5分，手术操作舒适度与分数成正比。

图1 改良双孔法腹腔镜胆囊切除术

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

改良组手术用时及术中出血量与常规组比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者术中情况比较（±s）

表2 两组患者术中情况比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL）改良组 30 23.30±2.84 13.38±3.86常规组 30 36.13±7.25 16.53±4.42 t值 -9.02 -2.52 P值 ＜0.001 0.015

2.2 两组患者术后卧床时间、肛门通气时间等比较

两组患者术后卧床时间、肛门通气时间及术后恢复饮食时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），两组患者术后疼痛程度及术后住院天数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。手术者对手术操作舒适度评价改良组优于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者术后情况及术者操作舒适度比较（±s）

表3 两组患者术后情况及术者操作舒适度比较（±s）

组别例数术后卧床时间（h）通气时间 （h）恢复饮食时间（h）疼痛程度（分）术后住院时间（d）手术操作舒适度（分）改良组 30 20.70±1.71 17.70±2.18 18.70±2.10 1.80±0.68 3.77±0.68 4.60±0.50常规组 30 21.40±1.73 18.40±2.17 18.50±1.63 1.80±0.70 3.93±0.74 3.73±0.83 t值 -1.51 -1.24 0.48 0.18 0.98 0.39 P值 0.14 0.22 0.63 0.85 0.37 0.03

3 讨论

改良双孔法LC有效解决了常规双孔法LC存在的问题。改良双孔是将三孔技术的右上腹孔合并到剑突下。这种合并的方法既不需要主操作者和辅助者有非常高的默契，也解决了常规双孔法因为腹腔内力臂过长而对操作者造成过大的负荷。两个操作孔合并到剑突下时，操作者可以灵活的进行操作。另外，为了避免两个套管针从同一个孔进入腹腔增加漏气风险，改良组在剑突下切口一侧用0.5 cm的Trocar的穿刺芯直接打孔后拔除穿刺芯然后将辅助操作钳从该孔进入腹腔，因为辅助操作钳是用来夹持胆囊的，不需要更换器械，可以不用套管。然后用1 cm的Trocar在切口另一侧进入，两孔之间有一定的距离，这样不仅起到了防止术中漏气，而且有效避免了两个套管之间出现“打架”的问题。手术结束后，对于剑突下切口我们采取皮内缝合法，这样就不会有明显疤痕，也可达到“无瘢痕”的美容效果。我们对两种双孔法的相关指标进行了比较，结果表明，两组患者术后卧床时间、通气时间、恢复饮食时间、疼痛程度及住院天数比较无显著差异，但是改良法双孔LC的手术用时、术中出血量要比常规双孔法LC少，且手术者对改良双孔法操作舒适度评价高，这就表明改良双孔法的安全性及有效性比常规双孔法高。

如果单从追求美观这个因素出发，单孔法LC无疑是人们的首选。因为经脐单孔LC有创伤更小、手术疤痕更隐蔽的特点，该术式利用脐部皮肤褶皱遮盖瘢痕以达到“无疤痕”手术的美容效果[5]。但从目前的一些报道及我院行单孔LC结果来看，就现阶段的单孔法LC仍存在不足[6]：（1）对于患者本身的要求比较高，身材较矮小的患者因为上腹部操作空间小，器械在腹腔内不能形成“三角结构”从而使操作难度加大，身材高大的患者操作器械在腹壁外的部分过短，容易造成器械的手柄之间、手柄与腔镜之间相互干扰[7]。（2）因只有一个脐部孔，所有器械都必须通过这个孔进入腹腔，这就无法避免“筷子效应”。（3）操作器械通过脐孔进行操作，因为腹腔内力臂过长导致操作精确度降低，间接延长手术时间[8]。对于一些身体状况相对较差的患者手术时间的延长其手术风险也会进一步加大。（4）因单孔法LC只有脐部一个孔，胆囊只能从脐孔取出，在取胆囊时必须将腔镜退出，故无法在腔镜视野内取胆囊，可能会在取胆囊过程中造成其他脏器损伤[9]。

常规双孔LC是在三孔法基础上将右上腹的孔移至脐部，而主操作孔不变。很大程度避免了单孔操作时的“筷子效应”和操作准确性的问题。然而这种双孔法技术仍存在缺点：（1）虽然主操作孔在剑突下可以灵活的进行操作，但是辅助孔仍在脐部，和腹腔镜还是会有“冲突”的地方[10]。（2）常用的双孔技术一般有两种操作方法：一种是主操者和辅助者共同合作完成手术，即辅助者一手扶腹腔镜，一手用腹腔镜抓钳抓住胆囊，主操作者进行操作。此种方法必须要求两者有很好的默契才能完成[11]。另一种是辅助者扶腹腔镜，操作者一手用腹腔镜抓钳抓胆囊，另一只手进行操作，因在脐部进行辅助的腹腔镜抓钳会出现腹腔内力臂过长，从力学角度来说这会增加手术操作者的负荷，同样会造成手术时间延长，从而使患者手术风险系数随之上升[12]。

笔者认为，改良双孔法LC对临床手术医师有一定借鉴作用，但也有一定的局限性。对于那些过度肥胖、炎症导致胆囊壁增厚、胆囊三角解剖不清的患者不宜采用此法。该手术操作较常规双孔法有一定的差别，需要手术医师熟练掌握该技术后方可应用于临床。

综上所述，单孔法虽然能够达到“无瘢痕”的美容效果，但现阶段该手术方法的操作难度大，手术时间过长；常规双孔法LC对操作者及辅助者要求都较高。而改良双孔法LC不仅让操作者轻松灵活的进行操作，缩短手术时间，降低手术风险，而且通过皮内缝合技术也能够达到近似“无瘢痕”的美容效果。故改良双孔法LC的推广可使更多患者受益。