胃巨大类癌伴消化道出血1例病理分析*

高福平

江苏省南京市高淳人民医院病理科 211300

1 病例报告

患者女，73岁，因“解黑便4d”于2017年3月31日收入院。患者4d前无明显诱因下开始出现间断解黑便，大便较稀，伴上腹部隐痛不适，无嗳气反酸，无恶心呕吐，无胸骨后烧心不适，无畏寒发热，无头晕乏力，无肩背胀痛不适，无胸闷气促，无心慌心悸，无腹泻或便秘，遂来门诊就诊，血常规：WBC 5.1×109/L，N% 63.6%，Hb 86g/L；大便隐血弱阳性。为进一步诊治，门诊拟“上消化道出血”收入病房。胃镜示:幽门管腺瘤样息肉(图1)，在内镜下行幽门管息肉切除术，术后标本送病理学检查。

图1 胃镜白光观察，胃幽门管处一巨大腺瘤样新生物

2 病理结果

2.1 眼观 灰红结节状肿块1枚，大小3cm×2cm×1.5cm，切面灰白色、灰红色，质地中等。

2.2 镜检 肿瘤位于黏膜下，以梁索状、岛屿状、巢状、筛孔状、网格状排列(图2)，细胞小且一致，核呈卵圆形、圆形，部分有小核仁，胞浆淡嗜酸，核分裂象0～1个/10HPF,肿瘤细胞巢之间有细纤维间隔，瘤巢与纤维间隔间形成裂隙。肿瘤边缘可见灶性淋巴细胞反应。

图2 HE×100 瘤细胞排列呈梁索状、岛屿状、网格状

2.3 免疫表型 CgA(+)，Syn(+)，CD56(+),Ki-67(1%+),P53(-)，D2-40(-)，CD31(-)，CKpan(-)。

2.4 病理诊断 (胃窦息肉)胃窦黏膜下类癌, 大小3cm×2cm×1.5cm。侧切缘及基底切缘未见肿瘤残留。

3 讨论

类癌是起源于神经内分泌细胞和肽能神经元的一组异质性肿瘤，患病率约1/105，以直肠类癌多见，胃类癌仅占胃肠类癌的8.7%[1]。胃类癌的病变细胞位于胃黏膜固有层深部，外表面被覆正常胃黏膜，常规胃镜活检难以取到深部肿瘤组织，所以内镜下见黏膜下隆起型病变时不能忽略类癌的可能，应在隆起病变的顶端或基底部取材，也可采用热活检及挖洞活检的途径，方有可能取到深部肿瘤组织。本例胃镜下考虑幽门管腺瘤样息肉，活检病理诊断增生性息肉，笔者复习原活检切片，镜下为正常胃黏膜组织，未见肿瘤成分，活检误诊的原因可能是未活检时操作医师未想到类癌可能，活检的是表浅正常黏膜，没能取到深部肿瘤组织。本例行ESD肿瘤切除后伴消化道出血，原因为局部见一动脉破裂，类癌下是否有营养动脉的增多，有待于更多的病例来进一步的研究。

确诊依赖于病理学检查。典型类癌病理确诊无困难。镜下由一致的细胞排列呈巢状、小梁状、腺样及绸缎状，核位于细胞中心，核分裂少见，多发生于黏膜深层，被覆完整黏膜上皮。免疫组化表达神经内分泌标记，嗜铬蛋白CgA阳性表达是诊断类癌的可靠标记物[2]。

外科及内镜下手术是治疗胃类癌的主要手段。近年来随着内镜下黏膜剥离术(ESD)的广泛开展，ESD有着创伤小、恢复快等优势，对于最大径≥1cm且<2cm的未突破黏膜下层的Ⅰ型类癌， ESD治疗优势明显。本例患者行ESD肿瘤切除，术后出血行外科开腹止血，未行胃切除术，需长期密切随访以观察预后。