有创动脉压的监测及护理

吕粉云 王文华 张丹丹

漯河医学高等专科学校第二附属医院重症医学科，河南省漯河市 462300

重症医学科病房患者病情重，变化快，而血压是衡量生命体征的一项重要指标。常规的无创血压监测(袖带血压测量)不能真实地反映血液动力学变化，影响疾病的治疗，而有创动脉压监测弥补了无创血压监测的不足，它常采用动脉穿刺置管技术，是将穿刺管直接刺入动脉，通过直接感应动脉血流对血管壁的压强，反映导管尖端所处位置的压力，通过测压管连接压力感受器，在传换器转换为电信号输入监护仪，最终显示在显示屏上，能连续、及时、动态提供血压的波形及数据，是危重患者血液动力学监测的首选方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年5月—2017年5月在我院行有创动脉压监测的90例患者作为观察对象。其中男60例，女30例，年龄13～87岁，重度颅脑损伤18例，严重多发伤15例，各种脑出血13例，心衰8例，呼吸衰竭8例，创伤性休克5例，其他23例。

1.2 测量原理 因液体具有压力传递作用，血管内的压力将通过导管内的液体传递到外部的压力感受器上，从而获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定的计算方法，可获得被测部位血管的收缩压、舒张压和平均动脉压[1]。

1.3 置管方法 一般选择搏动清晰，侧支循环丰富，弹性好，管径较大的血管(桡动脉、足背动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉)。选择桡动脉置管前先行ALLen实验，结果均为阴性方可穿刺；足背动脉置管前检查胫后动脉的血液供应均良好方可穿刺。桡动脉置管时常需两名护士配合，使用BD公司生产的20G外周短导管针穿刺置管。穿刺者左手食指、中指、无名指常规消毒，严格按照无菌操作以穿刺点为中心自内向外旋转消毒，切忌往返涂擦，消毒面积不得<10cm×10cm，操作者3指并拢摸到动脉搏动最明显处，确定桡骨径突位置，向尺侧移动1cm，向近心端移动0.5cm，触及波动最强的部位后，再向近心端移动0.5cm为穿刺点，右手持穿刺针在血管上方向心方向刺入皮肤，从动脉的正上方进针后，见有回血，压低角度，再进1～2mm，见针尾有回血后送外套管，注意：不能有阻力，必须套管尾端有血液畅出。另一人用手压住动脉前端，穿刺者右手拔出针芯，将预冲过肝素的压力装置与穿刺针接好，再次消毒针眼处，覆盖无菌敷料贴覆，胶布固定，并用红笔注明有创动脉监测，写上置管日期，时间，签名。动脉穿刺置管成功后，连接一次性压传感器及冲洗装置(美国史密斯医疗集团生产)，使用肝素钠氯化钠(5U/ml)，在输液袋外用Clear-cuff输血输液加压袋加压至300mmHg(1mmHg=0.133kPa)，调节器调节液体以4～5滴/min的速度持续恒速冲洗动脉留置导管。

1.4 有创动脉压的测量方法 使用一次性压力监测传感器，必须在灭菌有效期内，严防包装有破损，漏气。先将测压管与压力换能器相连，换能器充满生理盐水，排净空气，待穿刺成功后(可见血液呈波动样溢出)，妥善固定，将压力传感器置于右心房(腋中线第4肋间)同一水平，每次测压前应调试监护仪零点，然后使三通与大气相通，启动监护仪进行校零。当监护仪数字显示为“0”时，立即转动三通，使之与大气隔绝而与动脉插管相通，此时监护仪上即可显示有创动脉血压包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和平均动脉压(MBP)数值及压力波形。

2 结果

全组90例患者中，45例选用桡动脉置管，20例行肱动脉置管,25例行足背动脉置管，时间1～7d，均无导管相关感染现象，其中1例置管自行脱出，55例患者病情稳定转科前拔管，21例患者带管转他科继续治疗，14例患者带管死亡，置管期间导管堵塞3例，经处理后均再通。

3 护理

3.1 心理护理 对于意识清醒者，置管前做好心理干预，向患者讲解有创动脉压监测的重要性，解除患者顾虑，交代患者置管时的配合及注意事项。对于昏迷患者，向家属做好解释工作。

3.2 术前了解患者的情况 术前了解患者三大常规、凝血功能等，防止出血不止或血液黏稠阻塞血管。

3.3 保持导管通畅，严防阻塞和空气栓塞形成 临床工作中，由于冲洗液的不断冲入而至加压袋的压力降低，每班要检查加压装置，使压力保持在300mmHg左右，防止由于压力降低或冲洗液滴空回血堵管[2]。同时每24h更换冲洗液，注明加药的日期，时间及签名。在调试零点、测压和取血标本等操作过程中，测压管各连接处衔接一定要紧密，严防气体进入管道造成空气栓塞。告知患者置管肢体不可多度活动，避免穿刺针打折造成监测结果的不准确，应严防被其自行拔出造成出血，对于意识不清，烦躁不安的患者应给予适当的制动或者镇静镇痛，确保患者安全。

3.4 导管阻塞的处理 为了防止凝血，用肝素稀释液间断或持续冲洗测压管，如果因管道内有凝血而发生部分堵塞的情况，应抽出凝血块加以疏通，千万不可推注，以免造成血栓栓塞。必要时拔出，重新置管。

3.5 导管相关血流感染的预防 (1)按标准流程对导管进行维护，置管操作应严格遵守无菌操作，穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，密切观察穿刺部位有无渗液渗血及肿胀，防止细菌从导管入口处进入血液而导致逆行感染发生菌血症或败血症。(2)严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色与温度，固定患者肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧，注意末梢血液循环。当发现有缺血征象，如肤色苍白，发凉及有疼痛感等，应立即予以拔管，报告医生作紧急处理。(3)留取血标本、测压和冲洗管道等操作，应严格遵守无菌原则，加强临床监护，有感染征象应及时寻找感染源，必要时做细菌培养，置管时间一般3～4d，最长不超过7d(动脉置管时间长短与血栓形成程正相关)。一旦发现感染迹象应立即拔出动脉导管。

3.6 拔管后的处理 穿刺失败及拔管后要有效压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在10min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎。30min后予以解除。

总之，有创动脉压监测在危重患者的抢救中能有效地反映血压的异常情况，即使在袖带血压测不到的情况下，有创动脉压也可将血压的波形，数值清晰地表现出来，为医生的临床诊断提供了很好的依据，当然，我们要考虑到影响血压的其他因素，例如：管路的连接是否紧密、管路的位置及长度；压力测压管的长度，测压管内的气体，测压管的材质；传感器的位置(传感器低于右心房时，血压读数升高，反之降低)；穿刺部位的差异(一般有创较无创高5～20mmHg，右股动脉置管监测ABP,右侧卧位和仰卧位时血压无明显变化；左侧卧位时血压低于仰卧位的血压值，收缩压平均低12mmHg，而舒张压低10mmHg)，患者自身的体位，年龄，胖瘦等其他因素，所以，测压前和测压中必须定时用血压计测量患者上肢血压与之对比，以便及时发现并纠正直接测压的误差(一般情况下两者相差±10mmHg)，另外，有创动脉压置管后，还可及时检查动脉血气分析，了解患者的酸碱平衡及电解质情况，避免了反复穿刺给患者带来不必要的疼痛，减少了医疗纠纷，提高了患者及家属的满意度，安全性好，在危重患者的抢救中有很好的应用价值。