浅谈PBL案例与基础医学区段整合课程的衔接*

杨维娜 钱亦华 杨蓬勃 张建水 吕海侠

西安交通大学医学部，陕西省西安市 710061

从上世纪60年代起，加拿大McMaster University(麦克马斯特大学)的神经病学Barrows教授，以信息加工心理学和认知心理学理论为基础，开创了基于问题学习(Problem based learning, PBL)的教学模式并开始在医学教育中应用。该教学模式不仅使学生学到了知识，而且培养了学生的自主学习能力、思维能力、解决问题能力、交流沟通能力和团队协作精神[1-3]。因此，西安交通大学医学部从2010年开始，对长学制(8年制)医学生(侯宗濂医学实验班)进行“区段整合式”医学教育模式改革，将PBL案例用于对医学高级人才的培养[4]。PBL案例作为区段整合课程的学习焦点和讨论框架尤为重要，它关系到学生对区段整合课程内容的掌握及自主学习兴趣的培养。现将PBL案例如何有效的与区段整合课程配合及衔接谈一些个人体会，与大家分享。

1 区段整合课程体系以及PBL案例的安排

我们在学习借鉴台湾阳明大学和美国加利福尼亚大学洛杉矶分校医学院新课程改革体系基础上，结合我国医学教育标准与我校长学制医学教育特色，打破原有的传统课程体系架构，以“人体器官系统”为中心对基础医学生物医学课程进行了整合, 建立了生物医学整合课程PBL 教学体系, 该体系共分为11个区段，分别为：人体生物学绪论、运动系统、感觉器官与中枢神经系统、内分泌系统、宿主防御系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、生长发育[5-6]。

我们医学部在8年制学生入学的第5～7学期(医学学习第1～3学期)安排19个PBL案例。第5学期的第1个区段即人体生物学绪论, 不安排案例，安排PBL培训，第7学期的第11 个区段(生长发育区段)安排1个PBL案例。其他9 个区段分别安排2个PBL案例，2个PBL案例在该区段理论课上课的时间段进行学习。一般一个完整的PBL案例分为4个独立的情境(或称幕)，知识点涵盖医学、人文、心理、伦理、社会等问题，通过不同场景的设计，引导学生思考。第1幕介绍病史，含主诉、现病史、过去病史、家族史及个人背景资料等。第2幕是理学检查实验室数据及影像数据。第3幕介绍病程，含诊疗经过及结果。第4幕是预后、出院计划及未来照顾计划等。每个PBL案例4 学时，分为3 次(1+2+1)。第1次和第3次讨论课之间预留足够的时间，以便学生查找资料和进行自主学习[7]。

2 基础医学区段整合课程的PBL案例设计

2.1 PBL案例的构思、想体现的知识点以及如何完成知识点 PBL的教学理念是把学习置身于包含有各科知识的问题情境中，让学生通过互相合作解决真实性问题，从而学习和掌握分析问题与解决问题的思维能力。PBL 教学不是为了复习和巩固大课的理论知识，也不同于实验课的“验证式”教学，它是对基础知识的拓展、延伸和对新知识的自主学习过程。因此，问题情境的合理设计非常必要。一般，PBL案例中的情境来源于真实的病例，既要体现客观性、普遍性和真实性，又要增加学生的学习兴趣，拓展人文、社会、环境、伦理、法律等其他相关的社会知识。因此，在编写案例时，所设计的问题应由表及里、由浅入深、层层深入、环环紧扣，体现出知识结构的条理性，形成一个有序且递进的导向过程。给学生以清晰的层次感，使学生能依据问题有效地利用各种信息资源，形成较为清晰的分析问题、解决问题的思维方法，促使其主动学习。

一个完美的PBL案例所描述的情境不仅能引发出学习议题，而且体现的知识点应尽可能涵盖该区段整合课程的目标和内容。例如，呼吸区段整合课程的教学是按照呼吸系统的形态结构—功能—疾病—药理的规律组织内容，在系统阐述呼吸系统的解剖结构、组织形态、生理功能、病理状态、药物药理的理论课基础上。进行呼吸区段的PBL案例教学。通过PBL案例想体现的知识点有肺脏的解剖结构；肺脏的组织学和发育学；咳嗽的机制；急性咳嗽的病因；急性细菌性肺炎的临床表现；咳血的病因；隔离肺的分类；隔离肺发生的原因、临床表现、诊断及治疗；还涉及到肺部的听诊方法；肺部体格检查的内容及方法；胸部X光片判断及慢性咳嗽的病因。

为了完成上述知识点的学习，在呼吸区段设计了PBL案例“反复咳嗽的帅帅”。该PBL案例摘要如下：“18岁男孩帅帅，初中三年级起就因反复再发的肺炎而经常住院，发烧、咳痰是家常便饭，厉害时甚至会咳血。这些问题一直困扰着帅帅和他的母亲，也成为他学习上的障碍。此次他因肺炎再度住院，但肺炎痊愈后胸部X光片上的病灶却未见改善，经进一步检查确诊为隔离肺，手术治疗后终于痊愈。1年后帅帅顺利考取了大学”。通过该PBL案例的学习，学生不仅掌握了呼吸区段整合课程的要求目标和内容，而且也掌握了和呼吸区段整合课程有密切相关性的拓展内容，这些拓展的内容对医学生来说可以提早面对真实的临床问题，学习和综合分析各方面的知识，学会利用多种方法探求知识、分析问题、解决问题。

2.2 PBL配合区段整合课程应以生活化案例诱导学生学习兴趣 在传统教育思维的模式下，教师的角色是帮学生把知识寻出、统筹、归纳、分析后，再结构性地整理成讲义或简报直接灌输给学生，学生是一种被动学习。不利于高级医学人才的培养。目前我们医学部区段整合课程的理论学习虽还有一点儿传统教育模式的影子，但通过PBL案例的配合，最终学生是通过自主学习来获取知识的。因此，与区段整合课程衔接的PBL案例在学习过程中的作用尤为重要。PBL案例作为学习和掌握区段整合课程内容的载体，它除了应带有学习问题去完成区段整合课程赋予的学习内容和学习目标外，它的案例情节应更具有趣味性及挑战性，令同学们很想深入研究该案例，在课后继续对自己感兴趣的问题进行多方面的思考与查证，因此，案例在用字遣词、情境安排与留下线索或伏笔方面应适当着墨。此外，案例中可适当安排一些相关的照片、图表或影像数据，这样会更加吸引同学的注意力并激发学习兴趣。故应将PBL案例“生活化”。例如呼吸区段PBL案例之一“反复咳嗽的帅帅”，主人公“帅帅”因最常见的“咳嗽”为起始，引发出一系列呼吸区段的知识点。如该案例在第1幕中有这样的描述：“18岁男孩帅帅，来自陕西省蓝田县的一个农民家庭，这次他又因为咳嗽和发烧被妈妈带到西安一所医院治疗……帅帅的发病过程有一些固定的模式，就是每当肺炎发生的前1周，就会开始咳嗽，并伴随有大量黄绿色的脓痰，咳嗽厉害时甚至会大量咳血，更奇怪的是，每次肺炎，都是左边”。 第1幕除了在情境的描述方面有趣味性以外，其中的“每次肺炎，都是左边”还为后面的诊断留下了伏笔。该PBL案例还配合有主人公“帅帅”的胸部X光片、CT扫描及影像重组、胸部血管透视图等一些相关的照片和影像诊断资料。这些资料和病史、实验室检查及临床的体格检查结合在一起，激发了学生想探究究竟是什么病的强烈好奇心和求知欲，让学生学习到从症状、体征、辅助检查3个方面入手，进行反向验证，培养了学生正确的思维路线，对于今后成为高级医学人才是有重要意义的。

2.3 PBL案例配合区段整合课程应与时俱进 教育和医疗都是以人为本，而人是社会的基本元素，社会的模式是随着时间、体制和经济的交叉齿轮的转动不断地产生变异。为进一步符合时代性、地区性及国际性的制度、现状与需求，PBL案例的内容，无论是对问题的主轴或对该问题所延伸问题的探讨，都应顾及重要性、常见性、时代性及其他可能的特性。例如现如今，我国的社会以步入老龄化及少子化加速的时代，PBL案例的题材可涉及此方面的内容。又如呼吸区段PBL案例之一“反复咳嗽的帅帅”以最常见的“咳嗽”带出问题，最终是一个隔离肺的典型病例，隔离肺是一种肺脏结构异常的疾病。通过该PBL案例，进一步延伸到探讨常见疾病如支气管扩张、肺结核、肺脓疡等疾病的病因、症状、鉴别诊断及治疗等问题上。近年来，由于抗体免疫抑制剂的滥用、耐药菌株增多、人群运动量减少及环境污染等诸多因素，使肺结核的发病率呈上升趋势，并在全国范围内散发及小流行。通过“反复咳嗽的帅帅”案例，让学生了解现阶段肺结核的发病情况、重视肺结核的预防和治疗。虽然我们区段整合课程如人体解剖学、组织胚胎学等基础课程的理论知识不会日新月异的发生巨大变化，但一种新疾病的出现确是很快的。如十几年前出现的重症急性呼吸综合征(SARS)、2012年首次出现的中东呼吸综合征(MERS)，要求我们的PBL案例要以区段整合课程内容为基础，并紧密联系时代的发展，设计与时俱进的PBL案例来配合区段整合课程的教学。

3 结合区段培养目标编写案例的一些感想和思考

目前，虽然PBL案例在与区段整合课程内容学习的配合与衔接中发挥着重要的桥梁作用，但我们编写的案例还存在一些不足，如PBL案例的展现过于单元化，如只涉及区段整合课程里单一的特殊问题或仅停留在生物医学层面讨论，缺乏人文关怀或对生命伦理及社会意识等多方面的探讨；案例内容太过简单或案例描述太单调，各幕情境平铺直叙不能引人入胜或缺乏趣味性和挑战性，无法引发对区段整合课程内容举一反三的连锁效应或只注重解决问题、寻找答案，而忽略了对疾病经过更完整的了解与掌握；案例的检查结果与实验室检查数据不完备或者缺乏真实性。因此，与区段整合课程内容配合与衔接的PBL案例是不断需要修改和提高的。

PBL案例的系统性、知识点的覆盖面及与区段整合课程的相互配合和有效衔接是整个“区段整合式”医学教育模式是否成功的关键因素。教育学家指出，“教育不是装满一个桶，而是点燃一把火”，好的PBL案例就是点燃这把火的导火索。而如何使好的PBL案例成功的与区段整合课程相互衔接，真正达到培养学生多方面素质和能力、提高医学教育质量和培养具有国际竞争力的高级医学人才，是我们每一个教师认真思考和试图解决的问题。