脑脊液细胞学在脑膜癌病中的临床应用研究

李相磊 ，李红伟 ，高园林 ，马春燕 ，高标 ，刘妍 ，黄丽娜

(1.开封市中心医院检验科，河南 开封 475001；2.郑州大学第一附属医院神经外科，河南 郑州 45002；3.开封市中心医院神经内科，河南 开封475001)

随着近年来医学检验设备不断更新，素有细胞计数和分类金标准之称的手工镜检分类法[1，2]已被操作简便，计数误差小，精密度高，可批量进行操作的仪器分析法所取代，继而已成为各级临床实验室进行脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）细胞计数与分类的主要检查手段[3，4]。然而在应用过程中发现仪器分析法进行CSF细胞计数和分类存在一定的缺陷，易造成中枢神经系统疾病的漏诊。本研究通过对送检的6124例CSF标本采用仪器分析法+手工镜检分类法复核，共确诊32例脑膜癌病（meningeal carcinomatosis，MC）患者，并通过临床资料回顾性分析，阐述CSF细胞手工镜检分类法对MC的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择开封市中心医院2013年8月-2017年8月期间送检的6124例CSF标本进行仪器分析法计数和分类，同时选择玻片离心沉淀法手工镜检分类复核，共确诊32例MC患者，其中男17例、女15例，年龄在52.9±15.6岁。

1.2 材料与方法

1.2.1 Sysmex XN-1000全自动血液体液分析仪及配套试剂均购置于上海科华公司；FMU-6细胞涂片离心沉淀仪、FMU-6细胞涂片离心沉淀器及配套专业滤纸均购置于西安安美生物科技有限公司；扬帆牌载玻片购置于盐城市文礼玻璃仪器厂；CX31型日本光学显微镜购置于日本OLYMPUS公司。瑞吉氏染色液购置于珠海索贝生物技术有限公司。一次性塑料滴管购置于江苏新康医疗器械有限公司。

1.2.2 所有CSF标本均为采集后1h内送检，选取第3管混匀后待检。

1.2.3 先将准备好的待检标本进行仪器分析法计数和分类。之后根据仪器分析法计数的白细胞数值，调整CSF标本加入玻片离心沉淀器中的量，同时采用FMU-6细胞涂片离心沉淀仪800r/min离心5min，经瑞吉氏染色、干燥，再由具有丰富经验的工作人员使用CX31光学显微镜油镜下手工分类，凡是发现有疑似恶性肿瘤细胞的标本，由3名本专业技术人员确诊。

1.2.4 所有检测的CSF标本均严格按CSF细胞学SOP文件操作。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0进行统计描述并作图，对少量缺失值(＜3例)进行删除后统计。采用Fisher精确检验判断组间率的差异，采用近似t检验判断组间年龄差异，单个样本t检验来判断组别间的肿瘤史差异，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 细胞结果分析 通过对6124例CSF标本进行手工镜检分类，共发现32例MC患者，其中既往有肿瘤史者8例。仪器分析法检测的WBC 5～235×106/L，除一例明确有合并细菌感染的患者白细胞明显升高外，其余WBC＜100×106/L。仪器分析法分类结果如下：单个核细胞比例56.8%±38.1%，多形核细胞比例46.3%±27.6%。

2.2 MC患者肿瘤史分布情况分析 在MC患者中原发灶肺癌最高11例 （34.4%），其次为乳腺癌8例 （25%），胃癌7例 （21.9%），急性白血病4例（12.5%），1例恶性淋巴瘤（3.1%）和1例未找到原发肿瘤灶（3.1%）。见图1。

图1 为发现的MC中有肿瘤史的分布图

2.3 不同肿瘤间MC患者的发生率 对8例既往有肿瘤史患者单独分组发现：急性白血病发生率最高 3例 （37.5%），其余依次为乳腺癌 2例（25.0%），肺癌 2例（25.0%），胃癌 1例（12.5%）。见图2。

图2 MC病例中有肿瘤史与无肿瘤史的表观图

2.4 MC患者在不同科室间的分布情况 对32例MC患者初诊科室分别是神经内科23例（71.9%），血液科4例（12.5%），肿瘤科3例（9.4%），呼吸科1例（3.1%），重症医学科1例（3.1%）。 见图3。

图3 MC在各个科室的分布图

3 讨论

MC是好发于中老年人群的亚急性弥漫性或多灶性、软脑膜的恶性肿瘤，临床表现为脑、脑神经和脊髓受损，是中枢神经系统转移肿瘤的一种特殊类型[5]。因颅内并无实体肿块形成，影像学检查缺乏特异性，症状易与其他神经系统疾病相混淆[6，7]。加之近年来，各级医疗机构实验室对仪器的检测原理认识不足，使用未经临床论证和推广的血液体液分析仪直接替代传统的CSF细胞学手工镜检分类，常导致MC的漏诊[8]。

查阅相关文献发现，实体瘤约有10～30%发生中枢神经系统转移[9]，而血液系统恶性肿瘤发生中枢神经系统转移率更高（约14.8%～75.0%）[10]，并且约有4%～15%的患者存在MC[11]。目前，CSF细胞学查到肿瘤细胞被认为是诊断MC的金标准[12]。本研究中32例MC患者CSF的仪器分析法分类中，单个核细胞比例（56.8%±38.1%）和多形核细胞比例（46.3%±27.6%），并不能反映出病理情况下CSF中存在异常细胞的可能。这是因为现有的血液体液分析仪对CSF进行测定分析的功能，主要是在血细胞计数的基础上通过增加标本吸入量和提高仪器的计数线性范围来实现的。它们多采用了半导体激光核酸染色技术对标本中的有核细胞进行计数，并且只能对单个核细胞和多个核细胞进行简单的分类，而对于CSF中存在的嗜酸性粒细胞、吞噬细胞、激活单核细胞、激活淋巴细胞、室管膜细胞、肿瘤细胞、有核红细胞等无法进行识别[13]，这是导致MC漏诊的主要因素。当CSF中存在有吞噬细胞、肿瘤细胞、室管膜细胞、有核红细胞等非白细胞类的有核细胞，仪器分析法也会将其计数为白细胞，是造成白细胞计数结果增高的主要原因。因此，在用仪器分析法进行CSF细胞计数和分类的同时，必须配合人工镜检分类法进行复核，一方面用于观察CSF中是否存在异常细胞和病原微生物的存在；另一方面用于排除CSF中白细胞计数结果是否存在假性增高的情况。

通过对32例MC患者进行原发灶回顾性分析发现，排在首位的原发肿瘤是肺癌（占34.4%），其余较多者依次是乳腺癌（25%）、胃癌（21.9%）和急性白血病（12.5%）。MC患者原发肿瘤肺癌最多，这与国内相关文献报道一致[14]。略有不同的是本组中乳腺癌略高于胃癌排第二位，这有可能是肿瘤患者存在区域性的分布差异所导致。另外，本研究中急性白血病发生MC者较淋巴瘤高，原因尚不清楚。

将既往有肿瘤史者的8例患者进行单独分组发现，排在首位的是急性白血病（占37.5%），其余为肺癌（占25.0%）和乳腺癌（占25.0%），另有胃癌1例 （占12.5%）。这表明在既往有肿瘤史的患者中，急性白血病较实体瘤可能更易发生MC。其主要原因可能是急性白血病患者骨髓内肿瘤细胞异常克隆性增殖，大量释放到外周血并随血流到达各组织器官，在趋化作用下黏附于血管内皮继而变形、迁移，从血管内穿越到血管外，更易突破血脑屏障发生中枢神经系统转移[15]，从而形成MC。由于化疗药物不易突破血脑屏障，而导致急性白血病细胞在CSF中长期生存，是发生MC的主要因素，同时也是急性白血病髓外复发的主要原因。

通过对32例MC患者初次就诊科室回顾发现，初诊为神经内科者最多（23例，占71.9%）。初诊在神经内科的主要原因可能是MC患者首发临床表现以脑、脑神经和脊髓受损症状为主。因此，当患者有较长时间的脑、脑神经和（或）脊神经损害症状的，脑CT和脑MRI又未见明显颅内占位性病变，患者又是中老年人，必须进行CSF细胞学人工镜检分类以排除MC。

总之，通过上述研究表明，CSF细胞学手工镜检分类法是确诊MC的最直接手段，该法对MC的阳性检出率远远高于现有的仪器分析法检测分类技术。对初次就诊表现为亚急性脑、脑神经和（或）脊髓神经受累症状的中老年患者，特别是有肿瘤史者，应进行CSF细胞学检查以排除MC，并且在对CSF进行仪器分析法计数和分类的同时，必须进行手工镜检法复核，以避免漏诊和误诊发生[16-18]。