出院延续护理模式对脑卒中患者ADL的影响

秦淑群

（无锡市康复医院，江苏 无锡 214043）

0 引言

脑卒中又称为脑血管意外，是由于急性脑血管破裂或阻塞，导致局部或全脑神经功能障碍所引起的神经功能缺损综合征，包括脑出血及脑梗死，严重者可引起死亡，具有发病率高、死亡率高、致残率高的特点。脑卒中后一周患者73%-86%有偏瘫[1]。随着现代医学技术的不断发展，脑卒中的死亡率明显下降，而存活者中残障率逐年增高，给患者及家庭带来沉重的心理负担和经济负担。出院后患者由于缺乏专业的康复指导和适宜的心理支持，普遍会出现残存功能减退，自理能力下降，生存质量受到严重影响。出院延续护理将在院内的康复护理计划与出院护理计划相互协调，持续不间断的开展个性化康复护理服务，将康复护理贯穿脑卒中偏瘫患者康复始终，保证患者出院后运动功能与生活自理能力训练发挥最大效果。

1 延续护理的定义

随着脑卒中致残人数的逐年增加，且患病后患者恢复差，容易复发，致死致残率居高不下，成为“人类健康的头号杀手”[2]。患者出院后仍需进行专业性的延续护理，不断提高患者的自护能力，最终使患者提高生活自理能力，融入家庭和社会生活。

延续护理是一系列具有全面性、延续性、协调性、合作性的护理活动。通过医院和社区之间的相互协作，将医院护理延伸到社区，是介于机构康复和社区康复之间的一种护理模式，可将高质量的护理服务延伸到家庭，结合患者及家属的康复意愿为出院患者量身定做的个性化康复护理，以此不断改善脑卒中患者居家护理期间的各项功能，增强患者ADL能力，提高生活质量。

2 延续护理服务现状

延续护理模式在西方国家已有150多年历史，旨在将康复专科医院高质量专业水平的医护服务模式延伸到家庭，既为病人带来便利，也减轻病人及家庭的精神压力和经济负担。在我国，延续护理还处于起步阶段。现状是：医院、家庭、社区及养老院脱节，遵医行为下降，再入院率上升，护理并发症增加，医疗费用增加。卫生部医政司十二五规划重点任务规定探索建立长期护理服务体系，将高品质、专业化的护理服务延伸到社区、家庭。

针对脑卒中居高不下的致残率，对脑卒中致残人群的不同的身体、心理、和社会功能受损程度，采取针对不同个体的个性化的康复护理服务模式[3]。出院延续护理模式以生物-心理-社会医学模式为指导，将院内护理拓展到家庭、社区层面，能促进患者对自身疾病的掌握，提高患者自护能力，以此改善患者的日常生活能力，有助于促进患者康复，更好的融入家庭、社会。

3 开展出院延续护理的必要性及要求

（1）脑卒中偏瘫患者由于身体的残疾导致生活不能自理，怕拖累家庭，易出现悲观、抑郁、沮丧等负性情绪，影响患者参与康复治疗的积极性和主动性，康复锻炼依从性下降，影响康复进程[4]。延续护理贯穿康复护理始终，及时评估患者情绪，发现患者的情绪变化，及时疏导。

（2）不同患者存在文化差异，对自身疾病缺乏应有的了解，有的不重视出院后的功能锻炼，拒绝主动运动训练，延续护理可以激发患者潜能，变被动为主动，实行自我护理。有的患者有康复意识，缺乏康复知识，错误的使用康复技术需要及时予以纠正。

（3）不健康的行为习惯是疾病加重和复发的主要诱因。延续护理深入家庭和社区，熟悉当地的生活及饮食习惯，指导患者改变不良生活和行为习惯。

（4）家庭环境影响患者的功能活动训练和ADL能力的训练。专业人员可以给予必要的环境改造意见和建议。

（5）家属的支持及监管影响患者ADL能力训练的积极性。但家属缺乏应有的认识，专科护士可以为患者家属提供相关的知识和信息，讲解重要性和必要性，提高认知，发挥家属的能力。

（6）团队成员信息沟通，团结协作是康复质量的保证。小组成员包括患者及家属，对患者的能力的进步与提高及时予以肯定，增强其信心；制定下一步的目标要明确、具体，全员统一。

4 脑卒中偏瘫患者出院延续护理措施

（1）出院前一周，为脑卒中偏瘫患者进行评估筛查，签订知情同意书，告知出院延续护理方式，根据患者功能状况及其水平进行康复评定，制定具体康复护理计划和目标，确定服务项目、时间、频率。为患者制定的康复计划应具备可行性及安全性。

（2）出院前强化健康教育。①教育形式：有示范教育、口头教育、书面教育、网络教育等相有机结合进行。②教育内容：a.心理指导：大多数脑卒中偏瘫患者发病突然，其缺乏思想准备，极易产生各种不良负面情绪。其抑郁总发生率20%-75%，家庭经济负担、社会角色转变以及疾病预后的恐惧，均易导致患者心理障碍[5]。运用SDS抑郁量表，评估患者抑郁状态，针对病因采取必要的干预，康复护理人员应抚慰患者身心，告知其保持乐观开朗有助于疾病的恢复。也可以请同类疾病的患者现身说法，增强患者战胜疾病的信心。同时做好家属的心理指导，讲解家属的心理支持对患者的重要性，尊重患者，使患者感受家庭的温暖，发挥其主观能动性积极配合功能锻炼，提高生活自理能力。b.康复训练指导:根据患者偏瘫不同时期，进行不同的功能训练。保证正确的体位摆放，保持良好的有利于疾病康复的患肢体位的摆放，可以避免和预防不良姿势的产生[6]，以此降低肢体痉挛的发生率。c.对患者进行关节活动度训练：根据患者的疾病各期的恢复程度，护理人员对其各个关节进行全方位的轻揉按摩，患侧肢体各关节的被动运动至主动运动，一个动作连续进行3-5次。腕关节背伸及踝关节背伸的牵张练习。d.指导患者进行肢体的主动性活动训练：让患者进行肩关节屈曲向上举并且向外旋转及起床、健患侧翻身练习等。指导患者进行躯干肌训练、搭桥练习。e.指导患者进行卧位到坐位训练：根据患者的平衡能力循序渐进的练习。f.指导患者进行ADL训练。进行训练的内容包括：穿脱衣服、沐浴、进食、行走等训练。训练患者进行进食、更衣、洗漱等日常必须活动，要按照从简到繁的原则，培养患者耐心。以家庭为单位进行康复训练，通过对家庭成员的培训，让他们掌握真正实用、简单、有效的康复技术，由家庭成员担负起对脑卒中患者康复的责任，并帮助其自我训练，可以收到事半功倍的效果[7]。运动功能的代偿有赖于学习和训练。患者如果没有专业的指导盲目进行训练极易引起继发性损伤，如活动不足，可引起废用性综合症；过度活动或牵拉可引起误用综合症等，专科护理不到位、不及时，可引起肺炎、下肢静脉血栓、压力性损伤等并发症。通过有针对性的指导患者及家属正确地康复护理方法，能够大大提高患者的依从性，提升康复效果及改善患者的ADL能力。

生活指导：告知患者养成健康的生活方式，如饮食宜清淡、多食新鲜蔬果、戒烟戒酒、保证充足的睡眠和休息等。予以实地查看，给予专业性的家庭、社区环境改造指导，便于患者生活，也便于患者在家庭、社区内的功能锻炼。饮食指导：饮食方面的康复护理 脑卒中患者饮食宜低盐、低脂、低热量、高蛋白富含维生素及适量的微量元素，减少脂类的摄入，尤其是食物中的胆固醇。控制总热量，限制甜食及含糖饮料，每日食盐不超过 5g。每日吃适量的豆制品，可有效地减低血胆固醇及血液粘稠度。多食新鲜的蔬菜水果，保证足够的维生素的摄入，满足机体康复需求。每日饮水要充足，不少于1500ml,足够的水分可稀释血液，防止血栓形成。应多吃新鲜的蔬菜、水果及粗粮，促进胃肠道蠕动，防止便秘[8]。用药指导：告诉患者所用药物的不良反应、注意事项、剂量、服法。按医嘱定时、定量服用，以免影响疗效。

（3）出院后延续护理小组通过随访、健康教育、护理门诊、社区指导等将康复训练计划与训练目标紧密结合，及时反馈，发现问题及时处理。(Brunnstrom 1-2期)内容包括患侧肢体的正确的体位摆放、被动活动、保持关节活动范围、健侧肢体主动活动、呼吸功能训练、腰腹肌功能训练、伸髋训练、床上翻身与坐卧体位转移训练，预防可能出现的并发症(如尿路感染、坠积性肺炎、压力性损伤和下肢深静脉血栓形成等)。Brunnstrom 3-4期)主要方法为：卧位有肢体放置与保持活动肩、肘、腕关节的各方向自主运动、肩胛带的活动、桥式运动训练、髋膝关节的运动；坐位有患侧上肢支撑训练.做小范围屈伸肘关节、手背推移物体、前臂旋转压橡皮泥、患侧下肢屈髋运动、健侧下肢肌力训练、患侧下肢屈伸膝运动，坐位平衡与坐站转移训练等：站立位有下肢负重[9]。训练过程中需随时观察患者的情绪变化，包括表情，对患者的每一个进步都要及时予以鼓励和表扬，耐心对待患者尤其在进行智力、记忆力训练时更要注意方式方法，应时应景[10]，护理过程实时运用Brunnstrom评价法评价过程，对康复过程中患者的错误姿势及时予以纠正，以最大程度地恢复脑卒中偏瘫患者ADL能力，提高患者生活质量。

5 结论

据统计,每年我国约有200万人新发脑卒中患者,而其中70%-80%因为残疾而影响肢体活动能力,生活不能自理，并且该病的二次发病率极高。出院后患者普遍缺乏疾病康复知识，照顾者居家期间护理水平普遍低下，家庭康复锻炼的理念还不普及,导致大部分出院患者在家庭康复锻炼实施过程中带有明显的随意性和盲目性，家属缺乏在家庭康复锻炼中必须掌握的技能[11]。延续护理通过上级医院脑卒中康复期患者康复护理的向下延伸，确保患者在不同的康复场所受到不同水平的小组式连续性照护，是从医院到居家护理的继续，把在医院制订的出院指导计划、目标、转诊、居家护理的持续随访与指导[12]。因此，出院前后对患者进行综合的评估，为患者制定个性化的出院指导和健康宣教,积极地进行康复指导,接受专业化,个体化连续护理并进行及时、定期的反馈可以有效提高脑卒中偏瘫患者的生活自理能力。出院延续护理计划的实施可以使患者从医院回归家庭的过程中得到连续完整的护理；有效提高病床的周转使用率；能够有效减少资源浪费。以综合性措施预防残疾发生并减轻残疾程度，训练患者尽快适应家庭和社会环境，同时对其周围环境进行调整，以提升患者的生活自理能力和参与社会能力，有效提高其生存质量。

综上所述，对脑卒中偏瘫患者进行合理、有效、全面的延续护理可提高脑卒中患者在不同时期的配合程度和康复效果，明显降低脑卒中患者的致残率，有效减少脑卒中并发症的发生；最大限度地提高其日常生活自理能力，改善生活质量。出院延续护理服务对提高脑卒中偏瘫患者ADL能力的影响效果显著。