《伤寒论》身黄辨治条文导入中医内科学黄疸教学中的应用※

赵若含 王诗源

（山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355）

黄疸是《中医内科学》肝胆系统病证中重要的一节内容，其讨论的范围与西医所述黄疸意义相同，西医学中阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸和溶血性黄疸均可涉及，也可以出现于各种急慢性疾病［1］。在《中医内科学》的教学中主要包括其在临床上也是中医优势治疗的病证，因此对于中医专业学生来说无论是理论课程的学习，还是临证诊疗能力培养都具有重要意义［2］。汉·张仲景在《伤寒杂病论》中探讨了各种黄疸的形成机理和症状特点，并把黄疸分为黄疸、酒疸、谷疸、黑疸、女劳疸五种类型，仲景创制的茵陈蒿汤作为治疗黄疸的重要方剂，为后世历代医家使用［3］。

在教学中除了可以直接介绍导入《金匮要略·黄疸病脉证并治》中的茵陈蒿汤、栀子大黄汤和茵陈五苓散外，《伤寒论》中有多个方证条文提及身黄一症，如“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”；“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之”；“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬……其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”等多处涉及身黄的条文。参照《伤寒论》中对于身黄的辨治思路，对于学生更好地理解和扩展对黄疸的病因病机、辨证要点、治疗原则、分证论治等的认识和体会，使其对黄疸患者的临床表现有更为感性的认识具有重要的意义［4］，同时也为今后真正的临床实践培养中医思维。

1 病因病机方面

《中医内科学》中黄疸的病因有外感湿热、内伤饮食劳倦、病后续发三种；《伤寒论》中有16条论及发黄，其论述黄疸的病因主要包括感受外邪、饮食不节、脾胃阳虚、虚劳血亏、血瘀湿阻，如“伤寒身黄而发热”（262）“伤寒七八日，身黄如橘子色”（261）等条文，即为外感寒邪所致黄疸；“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅”（200）“太阴者，身当发黄”（192）等条文，是脾阳虚不能化湿，寒湿郁阻中焦而发黄［6］。比较而言，两书均从外感和内伤两方面进行黄疸病因的论述，《中医内科学》强调湿邪对黄疸的影响，由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，致胆汁输泄失常而发为黄疸。《伤寒论》则提示黄疸不全是因湿邪所致，风邪入胃、风寒传脾、两热相熏灼等情况均能造成黄疸，第125条“太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕……其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”提示血瘀是黄疸发生的原因之一，治疗应破血逐瘀；第236条强调“瘀热在里，身必发黄”，瘀热也是导致黄疸的关键［7］；第192条“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄”［5］说明小便不利是导致黄疸发生的重要因素，小便不利又直接与湿浊内停密切相关，因此“化湿邪、利小便”是治疗黄疸的基本大法，通过利小便使壅滞于中、下二焦的湿浊之邪排出而达到退黄的目的。常用代表方茵陈蒿汤，清热利湿退黄作用显著，茵陈蒿汤方后注记载“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”［5］，效果可见一斑。

在黄疸病机方面，《伤寒论》中介绍病变脏腑主要与脾胃、肝胆有关，常见病理因素有除湿邪外，寒邪、热邪、瘀血也是主要因素；《中医内科学》中黄疸病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，并指出由于致病因素、个体素质等因素的影响，湿邪可从热化或从寒化，若因过食肥甘厚味或湿热所伤，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄；若病因外感寒湿，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化，寒湿瘀滞，发为阴黄。

2 辨证分型方面

2.1 阳黄

2.1.1 热重于湿证症见身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊憹；腹部胀闷，口干口苦，恶心呕吐，小便黄赤短少，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数［8］。治则：清热通腑，利湿退黄。《中医内科学》方用茵陈蒿汤，《伤寒论》中使用栀子柏皮汤，两方在治疗病证上略有侧重，应合理选用。

《伤寒论》第261条：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”［5］栀子柏皮汤中栀子苦寒，泻三焦之火从小便出而退黄；黄柏寒能清热，苦能燥湿；炙甘草甘平，调和栀子黄柏苦寒之性，使退黄而不伤脾胃［9］。栀子柏皮汤对单纯湿热郁滞发黄证有很好的疗效，临证以身黄发热、无腹满便秘为辨证要点。

《中医内科学》将茵陈蒿汤作为代表方，方中茵陈为清热利湿退黄之要药，栀子苦寒泻三焦之热，大黄攻积滞、清湿热，三药相合有清热通腑、利湿退黄的作用，是治疗湿热黄疸的主方。《伤寒论》第236条：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”第260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”［5］提示茵陈蒿汤治疗的黄疸主要病机为湿热郁蒸，肝胆疏泄失职，胆汁不循常道，外溢肌肤。临床上湿热内郁阳明而瘀热里实者可用其治疗，其辨证要点在于身目俱黄，颜色鲜明如橘子色，发热口渴，大便秘结，舌苔黄腻。

栀子柏皮汤和茵陈蒿汤均为治疗湿热发黄的常用方剂，诚如尤在泾在《伤寒贯珠集》中云：“茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂。”尽管两方在治疗病证上略有侧重，但在实际应用时，可根据病情轻重，相互配合应用来增强疗效，如栀子柏皮汤加用茵陈则退黄效果更明显，茵陈蒿汤加用虎杖、蒲公英、半边莲、枳壳、柴胡等可增强药效［9］。

2.1.2 湿重于热证 症见身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓［8］。治则：利湿化浊运脾，佐以清热。方药：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。甘露消毒丹清热解毒，利湿化浊；茵陈五苓散利湿退黄，通过利小便达到祛湿邪的目的。《伤寒论》中没有此证型，在《金匮要略·黄疸病》中有相关补充。

此外，《中医内科学》将麻黄连翘赤小豆汤作为本证型的变证之一进行介绍，若邪郁肌表、寒热头痛时可以使用。在《伤寒论》中，麻黄连轺赤小豆汤作为湿热阳黄兼有表实证的代表方，疏表清热，利湿退黄。第262条：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”［5］其临床以身黄、发热、无汗、身痒为主要表现，方中麻黄、杏仁、生姜辛温宣发，散在表之寒；连轺、赤小豆、生梓白皮清热利湿，泄在里之热；甘草、大枣调和脾胃，祛邪而不伤正［10］。

2.1.3 胆腑郁热证症见身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数［8］。治则：疏肝泄热，利胆退黄。方药：大柴胡汤、小柴胡汤加减。

当湿热之邪阻遏少阳，气机不畅，胆胃失和，即黄疸具有少阳证表现时，用大、小柴胡汤治之［11］。小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣组成，以和解少阳作用为主，大柴胡汤由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、白芍组成，内泻热结的作用较为显著。《中医内科学》选用大柴胡汤为代表方，《伤寒论》选用小柴胡汤主之，两者各有侧重，在临床使用时需根据实际情况选用，若身黄明显、腹满而未成腑实证时，用小柴胡汤；若身黄明显、大便秘结，用大柴胡汤。

2.1.4 疫毒炽盛证（急黄） 本证发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数［8］。治则：清热解毒，凉血开窍。方药：《千金》犀角散加味。

《伤寒论》中“火逆发黄”与本证型相类似，可归为一类。《伤寒论》第111条：“太阳病，中风，以火怯发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏，其身必黄。”［5］风火相煽，耗伤阴液，内侵营血，病情凶猛，《伤寒论》中没有相关方药的记载，唐代王焘在《外台秘要》中使用犀角地黄汤治疗，《千金要方》中记载“犀角地黄汤治伤寒及瘟病，应发汗而不汗之，内蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内有瘀血，面黄，大便黑，消瘀方。”犀角清热解毒，直入血分；生地黄苦寒，清热凉血、养阴生津；白芍养血敛阴；牡丹皮清热凉血、活血消瘀。全方有清热解毒、养阴凉血之效［12］。

在《伤寒论》中，还提到火疗是产生火逆的一种原因［13］，如第 6条：“若被火者，微发黄，色，剧则如惊痫，时瘈瘲，若火熏之。”［5］风温为病，误用温针、火熏之法，两热相熏灼，热伤血分而皮肤发黄［14］。在《伤寒论》中没有相关方药记载，在《金匮要略·黄疸病》中作为火劫发黄进行介绍，用茵陈蒿汤、栀子大黄汤或大黄硝石汤进行治疗。《中医内科学》中也没有火劫发黄的论述。

2.2 阴黄

2.2.1 寒湿阻遏证 症见身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟［8］。治则：温中化湿，健脾和胃。方药：茵陈术附汤加减。

《伤寒论》中“寒湿发黄”与本证型相似，可归为一类。《伤寒论》第195条曰：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”第256条曰：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”［5］仲景在《伤寒论》中未列出具体的方药治疗，只提示“于寒湿中求之”，程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，方中附子、肉桂、干姜、白术，温中健脾化湿；茵陈利湿退黄，共奏温中健脾除湿之效，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。

2.2.2 脾虚湿滞证 症见面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细［8］。治则：健脾养血，利湿退黄。方药：黄芪建中汤加减。《伤寒论》中没有提及这一证型，在《金匮要略·黄疸病》中“脾虚萎黄”与本证型类似，由于脾胃虚弱，气血生化不能濡养肌肤而使肌肤枯萎发黄，仲景治以虚劳小建中汤，健脾益胃，不治黄而萎黄自去。

另外，《伤寒论》还提及“瘀血发黄”，如第 125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”［5］“瘀热在里”是发黄的主要病机，肝藏血，若肝失调达，气滞日久而成瘀，仲景用抵当汤攻之，下血乃愈［13］。《中医内科学》中未提及瘀血发黄，仅在病机中将“瘀血”作为常见病理因素之一。

2.3 黄疸消退后的调治 《中医内科学》中针对黄疸消退后可能出现的三种情况分别给予方药治疗，防止黄疸反复发作，或病情缠绵难愈，甚至发展为鼓胀、癥积。黄疸消退后，若湿热留恋，用茵陈四苓散加减来清热利湿；若肝脾不调，要理气助运、调和肝脾，用柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减；若气滞血瘀，用逍遥散合鳖甲煎丸来疏肝理气，活血化瘀，这也是后世对《伤寒论》黄疸部分的补充和完善。

3 总结

在病因病机上，《中医内科学》《伤寒论》均认为外感和内伤可导致黄疸；在致病因素上，《中医内科学》强调以湿邪为主，并说明湿邪可从热化或寒化，《伤寒论》则指出多种因素均能引起黄疸，并提出瘀热是黄疸的发生的关键；在治则方面，两书均以“化湿邪，利小便”为治疗原则，使用不同方药治疗；由于病因病机各有特色，在辩证分型上，两书相互补充、各有侧重，《伤寒论》对湿热发黄、火逆发黄、瘀热发黄、寒湿发黄进行了详细描述，且方药用法用量精确详细，《中医内科学》结合临床实际应用，增加黄疸消退后的调治，对《伤寒论》中黄疸分型加以提炼，可以说《中医内科学》是《伤寒论》的传承和借鉴，将《伤寒论》身黄辨治条文引入黄疸教学，有利于学生更深入学习掌握黄疸相关知识，培养中医临证思维，也让中医经典与时俱进，更加符合现代临床需求。