康永教授运用四物汤治疗月经后期临床体会※

张 锁 王亚梅 陈 春

（内蒙古医科大学中医学院，内蒙古 呼和浩特 010010）

1 月经后期的病因病机

近年来由于社会生活节奏加快，学习和工作压力的增加、以及外界环境等因素的改变，女性易感受邪气、受情志因素影响，从而导致冲任失调，血海蓄溢失常，引起月经延后，且发病率日渐增高。康永教授根据自己多年的临床经验，对月经后期的治疗形成了一套独特的认识，现将康永教授对治疗月经后期的认识及治疗用药经验总结如下。

月经后期的发病大多有虚实之分，实者多因邪气阻滞或情志不遂等导致血行不畅，冲任受阻，终致气郁血瘀，血海不能按时满溢，致使月经后期而来；虚者营血亏损，或阳虚生化失调，以致经血来源不足，血海不能按时满溢。月经后期大多数与肝脾肾三脏关系密切，基于中医基础理论“肾藏精，经水出诸肾”，如果肾精亏损，冲任受阻，女子则有生殖器官发育不全，月经初潮迟来，月经后期、经闭等；“肝藏血，主疏泄”“女子以肝为先天”，肝的疏泄功能直接影响着气机的调畅，气是血液运行的动力，气行则血行，气滞则血瘀。肝失疏泄，气滞血瘀，则可见经行不畅，甚至经闭等。肝藏血的功能异常，则会引起血虚或出血的病变，甚至造成月经后期；除此之外，肝肾为子母关系，肝主藏血，肾主藏精，精血相互为用共同生成经血，二者的疏泄和封藏作用，共同维系着月经的正常运行。若肾之阴阳不足，阴血亏虚，失于温煦，加之情志不舒，肝气郁滞从而导致肝失疏泄，冲任胞脉功能失调、月经源流匮乏、血海无法按时满溢而致月经后期。又《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”这里阐述了中焦的脾胃通过受纳饮食水谷，吸收其中的精微物质，经过气化作用转化成血液。《灵枢·痈疽》篇也云：“中焦出气如雾，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤，为血。”均表示脾胃为后天之本，血液生化之源，主运化水谷精微，统摄血液。故脾胃是否健旺，与月经周期是否正常密切相关。且阳明胃乃水谷之海，属多气多血之腑。胃中水谷盛，则冲脉之血盛。冲为血海，通盛则月事以时下，经、孕、产、乳正常［2］。又“脾胃为气血生化之源”，为后天之本，妇人一生的生理活动中，均以血为本，耗伤精血，故其发病常以虚证为主，尤以脾肾气血不足，肝肾阴血亏虚多见［3］。脾为后天之本，肾为先天之本，如果脾肾功能失常，亦可致月经后期。故月经后期的发病多与肝、脾、肾密切相关，临床上，康永教授治疗用药常以血药为基础，重在治本调经。

2 辨证论治

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，康永教授结合女性生理特性，根据自己多年临床经验，辨证常以气血不足，阴血亏虚为主。根据临床辨证再加以灵活用药，倡导治疗月经后期要首重“治本调经”的原则，用药多以血药为主。

在月经后期疾病的治疗上，康永教授认为脾胃虚弱，往往会导致气血化源不足，水饮停滞而发生各种妇科疾病。故补益肝肾、滋养脾胃是其治疗妇人病的常用方法；在临床中擅长用四物汤治疗月经后期，以养“阴”来促“氤氲之时”到来。结合《内经》理论和肾-天癸-冲任-胞宫轴的概念，康永教授在临床实践中，对月经后期进行了分期，将其分为行经期、经后期、经前期三个不同时期，根据月经的不同时期的气血阴阳的变化辨证用药。治疗月经后期以滋阴补肾、滋养脾胃，养血活血为主。在行经期、经后期、经前期不同时期，给予不同的方药给予治疗，取得了较好的疗效，临证擅用四物汤加减。

3 四物汤方源

四物汤是传统的补血调经方，是妇女一切经产血病的通用方剂。源自《金匮要略》中的芎归胶艾汤，即芎归胶艾汤去阿胶、艾叶、甘草而成［4］。唐·蔺道人《理伤续断方》是最早明确提出四物汤由熟地黄、当归、川芎、白芍四味药组成的文献记载。宋代《太平惠民和剂局方》始用该方治疗冲任虚损所致月水不调等妇科疾病，为历代医家所推崇。四物汤处方药虽然只有四味，但各有所擅。一般认为，熟地黄质地柔润，甘温以滋阴养血为君药；当归补血和血、养肝调经，为臣药；佐以白芍养血柔肝和营；川芎活血行气，调畅气血，配于熟地黄、白芍、当归之滋补药中，可使补而不滞，四药合用，共成活血调经之功。

4 临床治疗经验

月经期血海满溢，血室正开，则经血下行，这时应以活血通经为主，所谓“旧血不去，新血不生”［5］。故康教授在月经期常使用活血化瘀药祛瘀生新，有利于经后期滋阴补血，从而滋养胞宫。对于瘀血、痰浊阻滞等导致的血行不畅而引起的月经后期，方用四物汤加红花、丹参、枳壳、砂仁、牛膝、甘草等。诸药合用，促使月经按时来潮。由于此期是阴长阳消阶段，易因为气血亏少、冲任亏虚、而导致血海不能如期满溢、经血乏源所致的月经后期；所以根据脾胃为气血生化之源，是月经来潮的物质保障。所以此期治疗还应着力于补肾健脾、养血滋阴。同样是在四物汤基础上加减，主要药物为：熟地黄、山药、山茱萸、白芍、当归、黄芪、太子参、淫羊藿、枸杞、甘草等。

经后期精血耗损，血海暂时空虚，冲任气血相对不足，处于阴长阳消状态，又《傅青主女科》云：“经本于肾”“经水出诸肾”。所以康教授［6］认为此期治疗重点在于养“阴”以促“氤氲之时”的到来。应着重调养肾阴，临证用药以滋阴养血为主。方用四物汤加补骨脂、续断、香附等，补益药物中配以行气活血的药物，组方温而不燥、滋而不腻，并且提倡妇女月经后期宜养阴血。

“气行则血行，气行湿自化”，故经前期在四物汤基础上加以活血通经、祛湿散寒等药物，同时佐以行气之品，瘀血阻滞者用四物汤加桃仁、红花等药物活血祛瘀；湿热壅盛者用四物汤加黄芩、黄柏、丹皮、香附、延胡索等清热通经；该时期由重阴转阳、阴盛阳动的氤氲之时向阴盛阳生渐至重阳转化。

月经后期中医认为有虚实之别，虚者导致精血不足，冲任不充，血海不能按时满溢而经迟；实者导致血行不畅，血海不能如期满盈，致使月经后期而来。月经虽源于血，实则根于肾，若肾水不足，太冲不盛，即难以推动月经应期而至［7］。故临床治疗中，常用四物汤补血调血，加以鹿茸、淫羊藿、锁阳等药物补肾益精。

5 医案举隅

患者王某，女，36岁。2017年 10月 17日就诊，患者近两年来月经延后，30～45 d左右，经期在 6～7 d，经行量少于正常量，伴随着腰酸腹痛，经前乳房胀痛就诊时停经 45 d，自测尿HCG阴性，饮食睡眠尚可，二便调；舌淡红或暗红，脉弦尺沉；因就诊时月经未按时来潮，排除妊娠的可能性后；进行超声检查，未发现盆腔器质性病变；中医辨证属肝郁肾虚。故治疗用四物汤加减调补肝肾、疏肝调经，药物组成为：黄芪 30 g，党参 12 g，赤芍 15 g，当归 15 g，川芎 12 g，熟地黄 30 g，山药 20 g，女贞子 15 g，枸杞 15 g，益母草 15 g，丹参20 g，香附 10 g，牛膝 20 g。 服药 1个月后经量、经期、基本恢复正常。

6 结语

妇女以月经为其生理特点。月经周期正常与否，可以反映出其他脏腑功能的情况，女子一生伤血耗血的因素非常多，常处于阴血不足的状态，并且当今社会压力的增加，肝郁亦可致月经异常。故调经之法在于血瘀者宜行宜祛；血虚者宜滋宜养；血寒者宜温宜热；肝郁者宜疏肝养肝。历代医家推崇以四物汤作为基础方而加减变化，其加减变方非常多，本文仅从月后期病的虚、瘀、寒方面加以分析，在四物汤的基础上加减药物，除了以上所述之症外，四物汤及其配伍还能治疗除月经病以外的多种妇科疾病，如治疗流产等。四物汤在妇科临床上是广泛应用的基础方，尤其在月经病方面的应用更为广泛。