化痰法治疗单纯性肥胖症的研究进展

焦兴玲 何颂华

（1 上海中医药大学龙华临床医学院，上海 200032；2 上海中医药大学附属龙华医院中医示范科，上海 200032）

近年来，肥胖在全球已成流行趋势，世界卫生组织已将肥胖视为全球性的公共卫生问题。中国的肥胖率增长迅速［1］，据国家卫计委2015 年报告书统计，中国居民膳食结构10 年内变化明显，脂肪摄入量过多，平均膳食脂肪供能比超过30%，全国18 岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%［2］。肥胖是指可能损害健康的体内脂肪过多和（或）异常积累［3］，其中单纯性肥胖占95%左右。目前中医药在治疗和预防单纯性肥胖症方面日益显现重要的作用，采用中药复方口服或运用中医外治法（针灸、穴位埋线）可改善单纯性肥胖症患者症状，降低肥胖相关代谢指标，预防伴发疾病的发生，调理体质。因中医学独特的作用机理，化痰法在治疗单纯性肥胖症方面疗效显著，论述如下。

1 中医学对单纯性肥胖症的研究

1.1 单纯性肥胖症的病因病机 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气旺盛，则气血生化有存，脏腑得养，脾、肺、肾阳气充足，转化为精微物质（精、气、血、津液等），后天失养或饮食不节致脾气不足或运化功能失常，则气血津液不能布化，容易蕴湿生痰，痰阻气滞，气滞血瘀，可见肥人多痰，多湿，经阻，气不运，滞留膏脂而肥。脾气亏虚基础上，产生痰饮水湿，进一步影响肾、肺、肝的功能：其一，肾气不足，肾阳虚衰不能温化水饮，水湿泛滥，则水液代谢不畅而形成痰湿，导致肥胖；其二，肺气不足，气和津液无力输布全身，导致水湿不化，聚湿生痰，肺病日久，又可影响脾的运化功能；其三，肝失所养，则气机不调，疏泄不利，影响脾胃运化，常常形成肝胃不和之证，脾虚运化失常，则生血乏源，可致肝血不足，肝失所藏，则五脏失于濡养，津血运化不畅致痰饮内生，瘀血内阻，会加快肥胖的产生。

肥胖症归纳为虚、实两大证型，乃虚实夹杂、本虚标实之症，虚者主责之脾，涉及脾气虚、肾气虚、脾肾阳虚等，实者主责之痰，以痰湿为主，并可见胃热、气滞、血瘀、肝郁等。

1.2 单纯性肥胖症与痰湿的关系 脾为后天之本，饮食不节可伤脾，思虑过度可伤脾，劳逸失常可伤脾，脾运失常，水湿不运则聚而生痰，肥胖与脾虚痰湿之间有重要的关系。清代陈士铎《石室秘录·痰病》记载：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能营运，故痰生之。”于川［4］认为痰湿的形成受先天父母之精影响，亦与后天之养有关，再加之环境因素的作用，易形成痰湿体质。喻松仁［5］认为“痰湿气虚（脾气虚）”是肥胖病机关键，后天失养，一则损伤脾胃，致脾虚气弱，二则使水谷精微运化失常，致痰浊湿阻。朱燕波等［6］对18805 例肥胖患者开展了中医体质横断面调查，结果提示痰湿质和气虚质是与超重和肥胖关联较强的体质类型。

综上所述，影响肥胖形成的因素很多，人体的阴阳失衡，脏腑功能失调，气血津液生化输布失常，痰饮水湿停聚，形成肥胖，与脾、胃、肺、肾及肝的功能失调有关，其中与脾脏的关系最为紧密，现代医家比较统一的观点认为脾虚痰湿是肥胖症的主要病机。

2 现代医学对单纯性肥胖症的研究

过量的能量摄入、体力活动的下降以及遗传背景的易发性是肥胖发生的主要原因。肥胖的发生和维持与中枢神经控制的饮食增加，脂肪细胞的分化、生长、维持和转换的紊乱，外周器官包括肝脏、骨骼肌、胰腺等的能量代谢失调相关［7］，肥胖的发生也与肠道菌群、代谢失调引起的炎症反应以及外界环境引起的应激反应密切相关［8］，所以从脂肪堆积的那一刻起，机体便陷入一系列的炎症反应链，最终导致心血管的损伤，引发一系列疾病［9-10］。与肥胖相关的疾病危险性不仅与身体的脂肪含量有关，并且与其在体内的分布有关，其中腹型肥胖与心血管危险因素的关系更密切。Philipp Scherer［11］教授研究脂肪组织发现，脂肪组织具有多面性，对脂肪组织多样性及功能的研究可为肥胖病提供了新的治疗方向。

关于肥胖病治疗理念，起初认为肥胖是根源，要首先管理肥胖，采用生活方式干预和药物治疗肥胖，然后对减重后仍存在的并发症进行治疗［12］。2016 年最新指南强调了在诊治肥胖过程中，对并发症的评估及治疗的重要性，并制定提出了肥胖症防治的3 个阶段，强调肥胖症的严重性及规范治疗的必要性［13］。目前已有5 种减肥药物在临床中用于肥胖症的长期治疗，但是现有减肥药的安全性不高、疗效有限、不良反应较多等阻碍了其临床应用［14］。

3 单纯性肥胖症的治疗

3.1 治疗原则 司富国［15］对中医治疗肥胖症文献中的证型、症状、方剂和中药进行频数分析和聚类分析，总结肥胖的中医证型和方药组成规律，统计分析得肥胖证型24 个，痰湿内盛、痰瘀互结、脾虚湿盛、脾肾阳虚、气滞血瘀、湿热蕴结为常见证型，共占68.01%，与“脾虚”“痰湿”关联性较强。潘碧琦等［16］对130 个中药治疗单纯性肥胖症的处方的用药规律进行研究总结发现，使用频率较高的中药有茯苓（71）、白术（67）、黄芪（53）、山楂（48）、半夏（47）、泽泻（42）等，药对组合以白术与茯苓，白术与黄芪，黄芪与茯苓排在前三位，药物归经主要分布于脾、胃、肺、肝、肾，为临床辨证论治提供有力的参考依据。

脾虚痰湿乃肥胖病机之关键，肾虚、肺热、肝郁是基于脾虚基础上产生的，在临床上中药治疗单纯性肥胖症以化痰为主要治法，处方用药以“祛湿化痰不伤脾，补泻兼施不恋邪”为原则，并根据兼证的不同辅以健脾，温肾，清肺，祛湿，理气等法。

3.2 化痰法治疗单纯性肥胖症的临床应用

3.2.1 健脾祛湿化痰法 基于“肥人多痰”“肥人多湿”理论，杨国伟［17］采用健脾祛湿化痰的中药治疗单纯性肥胖症收到了较好疗效，北黄芪、山药、白术、炒山楂可健脾益气，法半夏、浙贝母、丹参健脾化痰，薏苡仁、苍术、茯苓健脾祛湿化浊，诸药相伍，切合肥胖的病机。

五苓散出自张仲景《伤寒论》，五苓散广泛用于各种因水饮内停所导致的小便不利或水肿等疾病，麦熙等［18］用五苓散治疗脾虚痰湿型的肥胖患者，患者血清总胆固醇和甘油三酯明显下降，具有改善脂代谢的作用。延亮［19］也用五苓散加味治疗合并脂代谢异常的脾虚湿盛型的肥胖患者，组方：茯苓20 g，白术、山药、薏苡仁、天花粉各30 g，泽泻、猪苓、知母、山楂各15 g，桂枝、荷叶、生甘草各6 g 等，结果提示五苓散加味既能明显改善患者的症状，又能调脂，具有很好的临床疗效。

3.2.2 健脾温肾化痰法 汉代张仲景在其《金匮要略》提出，“病痰饮者，当以温药和之”，中虚（脾虚）可以生痰，认为痰即为水，病本在肾，而标在脾，提出调适三焦以助宣通水液，补脾胃之气以布散精微，治痰当以温脾强肾为本。司银梅等［20］自拟温肾健脾化痰方，主治脾虚湿阻型的肥胖患者，组方：茯苓15 g，淫羊藿10 g，陈皮10 g，白术10 g，山楂10 g，荷叶10 g，经温肾治疗，患者肥胖指标、血脂等与治疗前相比明显下降，患者的症状也得到明显改善。

3.2.3 健脾清肺化痰法 中医学素有“膏人”“脂人”的称谓，多以痰湿为主要病理产物，病因为痰湿阻滞，马建［21］观察佩连麻黄方治疗单纯性肥胖症的临床疗效，治拟祛湿化浊，健脾清肺，组方：佩兰25 g，麻黄7 g，黄连20 g，研究表明佩连麻黄方可有效降低体重、腰臀比及BMI，与西药相比有明显改善血脂作用，说明佩连麻黄方治疗单纯性肥胖症有很好的综合疗效。

肺主宣发功能失常，五脏因肺热叶焦而发生各种病证。防风通圣散出自《宣明方论》一书，具有表里双解、攻补兼施的功效，善治表里、气血、三焦实热，可促进全身代谢，减少脂肪堆积。钱江等［22］应用防风通圣丸治疗单纯性肥胖症患者，患者的体质量指数、血脂、食欲降低指数等均取得较好变化，防风通圣散联合红曲减肥降脂，也取得较好疗效。

3.2.4 舒肝理气化痰法 李才［23］记录临床验案一例，患者肥胖，烦躁易怒，眩晕耳鸣，神疲乏力，肢体困倦，胸闷脘胀，舌质红，舌体胖大，脉沉缓滑，诊断为脾虚肝热，痰湿内蕴，治以健脾豁痰祛湿，舒肝清热理气，方用二陈汤加味。患者情志不畅，肝气郁结，胆失疏泄，气机郁滞，代谢产物聚集而成肥胖，肝木克土，又致脾胃运化功能失职，水谷津液输布失常，痰浊、水湿内蕴。在减肥过程中，配合节制饮食、适当运动，还要适当考虑调畅情志，则可事半功倍。

3.2.5 祛湿活血化痰法 李力等［24］采用中医综合疗法治疗痰湿瘀阻型，兼有脾虚的肥胖症患者，对照组予化痰利湿、通络活血，兼以健脾的中药汤剂，药物组成：白术15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，荷叶12 g，草决明15 g，丹参15 g，生山楂15 g。结果提示治疗组胰岛素多项指标改善优于对照组。提示有必要采取有效的中医综合干预措施来控制和改善肥胖症病情，并能改善胰岛素抵抗及促进胰岛素分泌，利于减少及防止并发症的发生。

3.2.6 穴位埋线（调脾化痰法）穴位埋线几乎是肥胖患者必选和首选的减肥技术，在临床疗效和安全性等方面已得到肯定。大多数伴有代谢障碍的肥胖患者，腹部是脂肪堆积的主要部位，中医理论认为脾经、胃经、肾经、肝经和任脉、带脉都经行腹部，因此刺激腹部经络上的穴位具有调补脾胃功能，而且研究证实埋线于腹部的脂肪层疗效更好，可减轻体质量、缩小腰围，还能改善肥胖相关的代谢问题，达到化痰浊、利水湿、行气血的作用，与肥胖患者多痰、多湿之病机相契合。

4 讨论

化痰法在单纯性肥胖症治疗中具有独特的优势，切合肥胖病机，能改善肥胖患者症状，降低肥胖相关代谢指标，然而，对单纯性肥胖症的研究尚有许多不足，例如，肥胖症病因病机复杂，肥胖症的辨证尚无统一标准，临床医师仍需不断钻研单纯性肥胖症的辨证分型，探讨临床判断依据，为肥胖症患者制定出更为有效的中医药临床治疗方案，提升中医药临床疗效。另外，中医药综合干预单纯性肥胖症的临床研究存在诸多问题，临床采用中药复方口服与中医外治法治疗单纯性肥胖症，常常单独或联合应用，疗效评定不明，单个研究存在样本量小，数据可信度不高问题。因此，亟需大规模、多中心的临床研究，结合循证医学研究，为规范治疗单纯性肥胖症提供证据，筛选出更有疗效的治疗方法及有效方剂。