小儿单孔腹腔镜疝囊高位结扎手术护理体会

小儿腹股沟疝是一种常见的小儿先天性疾病，占全部腹外疝的75%～90%，男孩发生率高于女孩，左侧发生率低于右侧发生率。除了少数小儿腹股沟疝患儿在出生后几个月可以自行痊愈外，其他患儿只有接受手术治疗才能获得痊愈的效果。腔镜手术已在我国开展多年，手术操作技术日益成熟，伴随着腹腔镜器械的不断改革创新，腹腔镜手术方式从手术之初的四孔操作逐渐演变成现在广大手术医师所追求的单孔手术技术[1]。单孔腔镜手术不仅减少对患者的机械伤害，缩短手术时间，还提高手术间周转率、住院床位周转率，降低患者医疗费用等随着治疗手段的不断完善，治疗新技术的不断应用，小儿腹腔镜单孔疝气手术被应用在小儿腹股沟疝的治疗当中，因创伤小、术中出血量少、术后利于患儿恢复、瘢痕不明显等优势被患儿家长所接受，其所取得的治疗效果也得到广泛认可[2-3]。腹腔镜手术广泛应用于小儿外科手术，具有切口小、痛苦小、并发症少、恢复快等优点[4]。特此，对我院2017年1月—2018年11月实施小儿单孔腹腔镜疝囊高位结扎手术119例患儿临床信息进行分析，主要对术前准备、术中配合、护理要点体会进行总结。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2017年1月—2018年11月在我院实施的小儿单孔腹腔镜疝囊高位结扎手术119例患儿。其中，女31例，男88例，年龄为7个月～5岁，平均年龄（3.5±0.7）岁。部位：左侧斜疝37例，右侧斜疝53例，双侧斜疝29例，单侧疝手术时间5～10 min，双侧疝手术时间10～20 min，出血量2～5 mL，术中无髂血管、腹壁下血管、输精管及精索血管损伤。

1.2 麻醉及体位

麻醉方式为全身麻醉加骶管麻醉，在完成静吸复合气管插管全身麻醉后将患儿置右侧卧位，再协助实施骶管麻醉，以缓解患儿术后不适。手术体位为平卧位，为保证气道通畅常规在患儿颈后垫一3～5 cm厚的软垫，使颈部向后仰，气道更通畅。年龄较小患儿采用婴儿自然睡姿，不给予约束。年龄大于3岁或体质量超过10 kg的患儿卧于“人”字型体位架上，用弹力绷带进行肢体约束，防止坠床。

1.3 手术方法

使用11号尖刀片在靠近脐孔下缘做3 mm切口，置入气腹针，流速控制在3L/分缓慢充气建立气腹。3岁以下维持气腹压力在6～8 mmHg，3岁以上维持气腹压力在8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。拔出气腹针置入5 mm穿刺器，放入30°直径3 mm小儿腹腔镜镜子，探查腹腔寻找未闭合的内环口。将改制双通道深静脉穿刺针其中一个通道内预放对折双股2-0普理灵线（牵拉线），将针靠近内环口体表投影处穿刺并沿腹膜前间歇内环口行半周潜行，完成后推入牵拉线并同时退针，使牵拉线环留置在腹膜前间歇。穿刺针内预置单股2-0普理灵线（结扎线）再次从同一穿刺点进针进入腹膜前间歇，完成内环口另外半周的潜行会师，穿过牵拉线环进入腹腔，推送结扎线进入牵拉线环后退针，由牵拉线环引导出结扎线在皮下完成打结[5]。

1.4 结果

119例患儿中因术前禁食执行不严推迟手术6例，潜在感冒症状推迟手术3例，其余患儿均按期顺利实施单孔腹腔镜疝囊高位结扎手术。平均手术时长（20±2.3）min，平均住院时间（3±1）天。手术当天麻醉清醒后即可以进食。缩短了手术后胃肠功能的恢复时间、复苏时间、住院时间，术后无明显瘢痕，无严重手术并发症发生，患儿恢复快，术后1～2天出院，术后患者家属满意度高，术后6个月电话回访均未复发。

2 手术体会

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 手术前1天由访视护士到病房访视患儿，主要是对患儿进行全面评估，包括患儿的发育情况、营养情况、健康状况等，了解患儿的既往病史、手术史，药物过敏史等[6]。了解患儿是否存在呼吸系统疾病或炎症，是否存在麻醉或手术禁忌证。观察浅表静脉情况，评估穿刺难度，确定次日穿刺部位。脐部下方为手术穿刺点，是进入腹腔的唯一通道，手术前应指导家属对肚脐进行清洁，做好皮肤准备。

2.1.2 健康教育 向患儿家属介绍麻醉方式，麻醉效果，讲解大致的手术过程和手术体位。介绍腹腔镜手术有创伤小、出血少、恢复快、费用低等优点。用通俗易懂的话语介绍该手术原理，耐心解答患儿家属提出的问题[7]，消除患儿家属的思想顾虑。特别向患儿家属介绍手术前禁食、禁饮的重要性，嘱咐家长不要再让患儿摄入甜食、容易产气的食物，结合快速康复理念，可以实施手术前禁奶3 h，手术前2小时可以给予20～40 mL葡萄糖口服，减轻患儿的饥饿感，减少患儿的哭闹。特别要避免因多人同时看护，交流不畅通，信息不对称，认识不统一，导致禁食、禁饮，执行不严的情况发生。

2.1.3 器械物品 手术前根据患儿体重选择小儿气管导管、准备小儿螺纹管、小儿皮囊、小儿袖带、小儿吸痰管等麻醉用物，准备急救药品，巡回护士负责检查可调节负压式吸引器、腹腔镜设备性能是否完好。

使用国产桐庐小儿腹腔镜手术器械一套，洗手护士检查采用低温等离子灭菌方式的小儿腹腔镜手术器械灭菌是否合格，是否在有效期内。2-0普理灵线数量为2～3根，根据患儿准备安置手术体位的用物并检查是否齐备。

2.1.4 仪器设备 美国史塞克腹腔镜仪器1套：包括显示器、摄像系统、冷光源系统、气腹系统。手术前连接通电检查仪器性能是否完好，整套腔镜仪器根据医生习惯放置于患者右侧或置于患侧，方便手术医生操作。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 （1）提前打开手术间空气净化系统，使手术间环境温度达到22～25℃、湿度50%～60%。仪器设备通电运行检查是否正常，检查手术用物是否齐备。（2）核对患儿手腕带确认身份信息，核对手术切口标识确认手术部位。经麻醉医生、手术医生、巡回护士三方安全核查后，患儿由家属抱入手术间，避免患儿离开亲人出现哭闹，引起手术前疝嵌顿[8]。诱导患儿使用面罩模仿吹气球，以协助麻醉医生进行吸入麻醉，等待患儿入睡后引导家属离开手术室。巡回护士手术中的护理，在预先选好的血管上创建静脉通道[9]遵麻醉医生医嘱静脉推注镇静、镇痛、肌松等药物。协助麻醉医生实施气管插管术。（3）根据患儿的年龄较大、发育状况好的患儿选择合适的“人”字体位架安置手术体位，要求头低脚高、向健侧倾斜15°，应用重力达到充分暴露内环口，减少肠管对手术视野的影响。双下肢用治疗巾包裹，弹力绷带缠绕固定于体位架上。1岁以下的患儿宜采用婴儿自然睡眠姿势，无需固定。手术过程中密切配合医师完成相关操作，并做好患儿的保暖[10]。（4）术中正确连接摄像、光纤导线及CO2气腹导管，根据患儿的体质量、年龄、体质等相关因素控制气腹压力，调节CO2流速，将气腹压维持在6～8 mmHg，防止二氧化碳蓄积，免诱发心律失常，确保患儿安全。密切观察患儿生命体征，控制静脉滴速[11]。

2.2.2 洗手护士配合 （1）洗手护士提前15分钟洗手上台，检查小儿腔镜手术器械各部件，轴节是否完整、牢固。熟练完成小儿腹腔镜手术器械组装并检查器械的性能是否处于完好备用状态，检查自行改制双通道深静脉穿刺针弯曲度是否满意，整理台上用物并保持器械台整齐，有序。（2）协助手术医生完成消毒铺无菌单，与巡回护士使用无菌保护套包裹摄像、光纤导线，注意保持无菌。协助连接并固定摄像、光纤导线及CO2气腹导管，协助建立气腹进行腹腔检查。预放对折双股2-0普理灵线（牵拉线）在改制双通道深静脉穿刺针的通道内。（3）因为手术时间短要求洗手护士熟悉手术步骤，密切关注手术进展，根据手术医生的操作习惯提前做好准备，熟练传递手术器械。在实施小儿腹腔镜疝修补手术的过程中不仅要根据患儿的实际情况严格保证手术操作的准确性，还需要在其治疗过程中给予有效的护理配合，确保手术的顺利实施[12]。

3 护理体会

（1）随着小儿疝手术逐日增加，腹腔镜疝手术已经广泛开展。单孔腹腔镜下疝囊高位结扎手术操作简便，手术时间短。这就需要保证腔镜设备性能良好，运行正常。熟悉各种设备参数的设置调节，避免因硬件故障延长手术时间。

（2）虽然该手术时间短、创伤小，但是小儿在对麻醉药物的耐受性能上相对较弱，在手术过程中较容易出现变化，为此在术中护理人员应当加强病情变化观察，并及时的对其加以处理，避免意外发生[13]。这就需要术前做好评估，抢救用物准备充分，熟练掌握小儿心肺复苏技术。

（3）小儿语言表达受限，应严格执行手术前的三方安全核查，对手术部位在手术前1天用黑色记号笔在患侧进行标示，与患儿家属共同进行双方确认，防止手术部位的错误。

（4）小儿腔镜器械较普通成人腔镜器械更加精密，更细小，价格昂贵。因使用或拆卸、组装不当均易造成器械损坏。特别注意腹腔镜镜子不得放入超声清洗机内进行超声震动清洗。护理人员应熟练掌握腔镜器械拆卸、组装、清洗、干燥、包装、灭菌方式等，避免造成人为因素的损坏。

（5）掌握小儿体位安置要点，双下肢用治疗巾包裹，绷带从大腿下1/3处环形缠绕至踝部固定在体位架上。注意固定松紧适宜，注意保暖。双手放置采用新生儿自然睡眠姿势，提高患儿舒适感。麻醉苏醒期应守护在患儿身边，防止因翻动导致静脉穿刺针滑脱或发生坠床等意外。

小儿单孔腹腔镜疝囊高位结扎手术技术已经成熟，避免了传统手术的各种缺点，可及时发现和同时处理对侧隐匿性疝，避免了二次手术，随着腹腔镜器械及技术在基层医院的普及，该技术非常得到推广应用[14]。在实际护理工作中我们不断总结改进，只有医护之间相互信任、紧密协助、默契配合，才能使我们的腹腔镜技术发挥出更大更广的医疗作用，才能促使腹腔镜手术的优点更加突显。开展小儿疝手术时还是需慎重，我们有必要强调开展过程中的注意事项，以提高手术的安全性、规范性，将风险降至最低[15]。随着手术操作的逐渐熟练，护理流程的不断优化，已逐步尝试将小儿腹腔镜疝手术作为日间手术进行开展，这样能更加缩短住院时间，节约住院费用，提高手术患者及家属的满意度。