三维技术结合微信平台在肝胆外科教学中的应用

手术切除是目前治疗肝脏及胆道系统良恶性肿瘤的最重要的方式之一，特别是针对早期肿瘤而言。肝脏及胆道系统术前诊断及术前规划目前主要依赖于传统的二维检查方法如超声、CT、MRI等来完成，再由外科医师利用其空间想像能力及经验对二维图像进行三维转换，进一步了解肿瘤位置及与周围结构的空间位置关系，但这种能力需要长时间的临床实践方能具备[1]。因此，要成为一名合格的肝胆外科医师需要长期的高强度培训。近一年来，我科利用三维可视化技术结合微信平台辅助，进一步丰富了肝胆外科临床教学的形式和内容，激发年轻医师的学习兴趣，显著提高了学习效率。本文就我科利用三维可视化技术结合微信平台在肝胆外科临床教学中取得的经验体会做一总结汇报。

1 肝胆外科临床教学难点及教学对象

1.1 肝胆外科临床教学难点

肝脏及胆道系统解剖结构复杂，解剖变异繁多，如何使肝胆外科年轻医师掌握肝脏及胆道系统的解剖结构及常见的解剖变异，明确肿瘤的位置及与周围重要血管、胆管之间的空间位置关系并进行合理的术前规划是肝胆外科临床教学中的难点之一，难点之二在于手术过程的理解，即如何将术前规划与实际手术过程相对应起来，对术中组织结构的清晰辨别及根据术中探查情况决定是否扩大或缩小手术范围等[2-6]。

1.2 肝胆外科的教学对象

根据教学对象的不同，所要进行教学的内容及所要求达到的标准也不尽相同，在我科的教学对象有以下三类人群：（1）研究生及实习生，需要进行全面的临床培训，包括肝胆外科常见病及多发病的诊断、鉴别诊断及治疗原则以及待手术患者术前评估及手术方式的选择、手术中的配合、术中及术后的注意事项等；（2）进修医师，因不同进修医师工作年限及所来自医院的差异导致各进修医师具备一定的临床经验但专业能力参差不齐，学习目的及期望值也不尽相同，需根据个人情况具体施教。（3）本院的住院医师及低年资主治医师，这类学生已接受过一定程度的肝胆外科的规范培训，需要巩固已掌握的临床技能并向更高层次继续发展。

2 传统教学方法的局限性以及三维可视化技术结合微信平台的优势

2.1 局限性

肝胆外科传统教学的实施通常是由带教教师在病房组织完成，带教教师会在教学前在病房中挑选典型病例，而后以小班课教学及病例讨论的方式展开，主要介绍患者的一般情况及主要检查指标，进行CT、MRI的读片分析，并结合解剖图谱及标本模具介绍肿瘤位置及与周围组织结构之间的空间位置关系，术中及术后需要注意的事项等，这种方法可以保证教学时间，但是教学方法单一，内容较为抽象，很难激发教学对象的积极性，难以保证学习效果，此外，典型病例具有时效性，不能保证每位教学对象均能遇到典型病例，从而错失学习机会。

2.2 三维可视化技术结合微信平台的优势特点

随着智能手机的普及及移动通信技术的发展，微信已经成为人群之间主要的通讯交流平台，根据观察，目前微信使用率接近100%，作为一款即时通讯软件，其主要具有如下优势特点：（1）免费，网上下载即可安装应用；（2）操作简单，交流界面友好，支持多种输入方法及语音输入；（3）通讯方式丰富多样，微信不仅支持文字发送，同时也可发送图片、视频、语音等内容，不仅可以一对一交流，也可以组建微信群进行群聊，而且不受时间、地点限制，时效性高，这些特点使得微信平台越来越广泛地应用于临床教学中[7-12]。

近年来，三维可视化技术已经越来越多地应用于肝胆系统疾病的术前诊断、术前规划以及术中导航过程中，其可将传统的CT、MRI等二维影像信息转化为三维立体可直观的图像模型，可清晰显示肝胆系统的解剖结构以及病灶的大小、部位和肝脏主要管道系统及胆道系统的空间位置关系，并可通过拉伸、放大、旋转及透明化等多种操作手段多角度观察病灶并进行虚拟手术切除，其可以更好地帮助外科医师进行术前准备，提高手术切除的精准性，降低术后并发症发生率[13]。

3 三维可视化技术结合微信平台在肝胆外科临床教学中的实践

3.1 增强“教与学”的互动性

在传统的临床教学模式中，整个教学过程完全由带教教师一人主导，学生只是被动的接受，教授的知识点到底有没有被学生掌握，掌握的程度怎样不得而知，很难有效提高学生们分析问题、解决问题的能力。通过建立教师及学生共享的微信群，可以使教师与学生之间的讨论分析更加方便进行，微信群中的教师团队涵盖了住院医师、低年资及高年资主治医师以及教授、主任医师各阶层，在这样一个公开交流的平台上，可以是年轻医师向高年资医师提出一个问题，也可以是高年资医师抛出一个典型病例供大家讨论，大家在这个平台上可以畅所欲言，各抒己见，有时甚至可以是激烈的辩论，最后由主任医师、教授进行终极点评，在这样一个互动的过程中大家可以看到不同年资医师对同一问题的关注点的不同，分析问题的角度及深度也有不同，就在一个个问题的讨论过程中，年轻医师获得的不仅是临床知识，更多的是临床思维能力的提高，这是传统教学模式所无法达到的。

3.2 进一步丰富教学方法

肝胆系统解剖复杂且变异较多，如何使年轻医生快速掌握其解剖特点，加深对肝胆系统手术的理解是肝胆外科临床教学中的一个难题，在既往的肝胆外科临床教学过程中，教师往往照本宣科，而学生经常一头雾水，三维可视化技术的出现为解决这个难题提供了新的方法及手段。通过微信共享平台，教师可以先将患者的CT及MRI二维影像资料发至微信群中，供年轻医师读片分析，年轻医师可以首先根据二维影像信息进行术前规划，随后教师再将患者三维立体成像模型发在微信群中，可以帮助年轻医师斧正在二维条件下脑海中所构建的不准确的空间位置关系并修订之前的手术规划方案，最后教师再将实际手术过程中的照片及视频发在微信群中，明确最终手术过程，年轻医师可以将患者的二维影像信息及三维立体成像模型及所制定的术前规划与实际手术过程相对应，可以清晰明了判定自己是否准确读片，在进行术前规划中对在哪里，错在哪里，从而达到一个“复盘”的目的。我们的体会是通过这种方法可以明显加速年轻医师对肝胆系统解剖的掌握及加深对肝胆手术过程的理解，可以起到事半功倍的作用。

3.3 方便病例交流，拓展教学空间

在临床教学实践中，我们已经搭建了一个由介入科、肝脏外科、胆道外科、放射科等众多科室共同参与的微信平台，在这个平台中，不同科室的各个医师都可以发布一些典型病例供大家交流讨论。对于同一病例，不同科室的医师因其所处角度不同对于该病例诊断及治疗的体会也不尽相同，这就极大丰富了各科医师特别是年轻医师看待病例的视野及角度，拓展了临床思维空间，起到了举一反三的作用。对于轮转医师及进修医师而言，当一个临床科室的轮转学习工作结束到下一个科室时并不意味着这个科室的学习就结束了，当某个科室出现一个特殊或是复杂病例时，通过微信平台，轮转医师及进修医师仍可就该病例继进行讨论学习而不局限于本人是否仍在这个科室，这正是得益于微信平台不受时间、空间限制的特点，从而保证了学习的延续性。

3.4 激发学习热情，提高学习效率

在既往的教学过程中，因为教学手段单一，内容抽象，很难激发年轻医师学习的积极性及主动性，导致学习效率不高。时下年轻人均使用智能手机，偏爱于网络交流，三维可视化技术结合微信平台既符合年轻人的爱好，同时也丰富了教学方法，可以明显激发年轻医师的学习热情，加速其对肝胆外科疾病诊断及治疗的理解掌握。此外，传统的教学模式中多为教师一人同时与多个学生面对面交流，在实际的临床工作中这种面对面时间少之又少，很难保证师生之间充分讨论交流，而微信平台不受时间、空间限制的优势特点恰好可以弥补这种不足，从而提高学习效率。再者，当学生面对教师时，有时会局促、紧张，不能很好表达自己的观点，而通过微信平台进行网络交流则很好地解决了这个问题，微信不仅可以群聊，也可以一对一私聊，这种交流方式更利于师生之间交流，增进师生情谊。

4 三维可视化技术结合微信平台在肝胆外科临床教学中的心得、不足及展望

目前已经积累了上千例基于三维可视化技术的临床病例，相应的微信平台搭建也近一年时间，微信群中各科医师人数接近200人，涵盖了从主任医师，教授到研究生、规培医师各个层次，分布于肝脏外科、胆道外科、介入科、放疗科及影像科等各临床专业科室，在近一年的讨论交流中，我们体会到这种模式很好地促进了师生之间的交流，拓宽了不同专业医师的视野，特别是在提高年轻医师临床思维能力方面发挥了重要作用，但是这种模式也有其不足，首先是在微信群中交流发言时，大家同时会再去逛一逛朋友圈，和朋友、同事聊聊天等，根据我们的调查，这一点在年轻医师中表现尤为突出，明显降低了学习效率；其次是部分年轻医师过于依赖三维可视化图像，而忽视了对二维影像资料的阅读，应该看到，三维图像是基于二维影像资料基础的，在三维图像重建的过程中由于软件因素或是人为操作过程中带来的信息采集缺失或是信息采集错误而造成的三维图像失真也时有发生，就目前而言，三维可视化技术还不能完全替代二维影像资料，在以后的教学过程中，还需进一步加强对年轻医师的引导，使其认识到打牢基础的重要性。

综上，三维可视化技术结合微信平台模式在肝胆外科临床教学方面发挥了重要作用，下一步我们将扬长避短，进一步优化临床教学设计和实施，真正实现教学相融、教学相长的美好画面。