思维导图结合CBL教学法在心力衰竭学习中的应用

0 前言

心血管内科教学一直是临床教学的重点和难点。其知识覆盖面广泛、知识点庞杂。而心力衰竭作为心血管内科临床上常见的急、危、重症，是各种心血管疾病发展至终末期的共同表现。如何让学生掌握这一疾病一直是教学的重要课题。在大学医学教育的后期，医学生可以通过随堂或集中式的临床实习，将书本上所掌握的理论知识应用到临床实践中去，巩固理论基础知识，在实践中逐步健全良好的临床思维能力是医学生培养中必不可少的过程。但是，随着医学招生的不断扩大以及医患关系的日渐紧张，导致大部分医学生并不能有效的参与到在临床实践过程中。因此，在实习过程中，大多数教学医院对学生的培养模式多数采取知识传授型（lecture-based learning，LBL）教学法[1]。由于这种临床教学模式与理论知识阶段的学习相差无几，均为学生被动的接受知识，因此无法将理论知识灵活应用于临床实践中，学习效果差，不能有效满足医学实习教学目的和要求，更无法达到医学教育的目的。为更好地提高医学生在临床实践过程中的综合思维能力及个体化处理患者病情的实践能力，当务之急为寻求恰当的教学手段以期提高心力衰竭的临床教学效果。

1 思维导图和CBL教学的特点

思维导图早在20世纪60年代便由英国学者Tony Buzan首先创立，以图表与文字相结合的形式，用相互隶属的层级关系呈现各级主题的相关性，高效地表达思维轨迹及知识脉络，将庞大繁杂的知识进行梳理，从而构建完整的逻辑构架、建立记忆链接，激发创造性思维，实现概念表征的可视化[2]。每张思维导图都有一个位于中央的，以图形展现的主题，围绕图形主题，以线条链接关键词方式逐级构建思维导图的分支。在临床实践的教学过程中，教师应用思维导图以一种可视化的教学方式教授学生临床思维能力，便于师生之间创造性地探索、总结和修正某一学习主题的思路，并能在思维导图的帮助下，对知识进行由点的到面的全面掌握、提高学习效率，在实践过程中更能创造性地解决所遇到的问题[3]。近年来在不同学科教学中，思维导图作为一种可视化教学辅助工具，发挥着越来越重要的作用，并受到广泛关注和应用，并在应用过程中根据不同学科的教学特点，可以不断探索、完善和丰富思维导图的内涵[4]。实践证明将思维导图引入教学中能够显著提高学生的学习能力、锻炼其分析问题、解决问题的能力，并能培养创新思维能力。

以案例为基础教学法（case-based learning，CBL）由德国教育家瓦·根舍因和克拉夫基最先倡导，近年来的研究表明，将CBL教学法引入医学教育可显著提高医学生的能力。CBL教学法的宗旨是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”，例如在日常的临床工作过程中，各个科室的教师均应注重收集各种典型病例，并加以整理， 每个科室均应建立专题相关的典型病例资源。在实习带教过程中，除了日常查房时随堂讲解相关疾病的诊疗思路之外，还应利用典型案例帮助医学生建立良好的临床思维。着重强调每个疾病自身特点，在带教过程中有意识的培养学生的临床实践能力。例如，带教师从选取相应典型病例，设定问题，随后让学生通过详细的病史询问、体格检查、查阅相关资料后独立分析该病理的临床表现，典型体征，结合辅助检查，做出初步诊断，并草拟出治疗方案及预后判断后进行汇报。最后带教老师结合该领域最新的研究进展，对病例进行分析讲解，以提问和讨论方式，引导学生逐步建立正确的临床思维，并列举该疾病的鉴别诊断和鉴别要点，横向扩展学生思维能力，尚需进一步做哪些检查来验证自己的诊断和鉴别诊断，以及这些检查是否能验证初步诊断和完善诊疗方案、判断预后等。CBL教学法可使学生在讨论中集思广益，逐步建立良好的临床思维能力，培养发现问题解决问题的临床实践技能，从而将典型病例（如心衰）的各项知识融会贯通。在这一过程中师生互动， 使心内科教学从单纯的填鸭式教学方法逐渐转变为培养学生灵活的临床思维能力、在实践过程中解决问题的能力.极大地提高学生学习兴趣[5]。

因此，推测将思维导图与CBL教学法相结合，可能使学生更好地掌握基础理论知识，并将其应用到后期临床实际工作中，对培养学生分析问题、解决问题的能力，以及帮助学生建立良好的临床思维都是一种可取的教学方式 。

2 思维导图与CBL相结合的具体实施

2.1 教师选取病例、设置问题及绘制思维导图

临床病例千差万别，考虑到实习医师的知识结构，因此教师选择的病例要尽量典型。以住院患者病例为主，有针对性的选取慢性心力衰竭或急性心力衰竭，并设置相关问题，问题涵盖面要广，如心力衰竭的类型？心力衰竭的分期及分级？心力衰竭的基本病因？心力衰竭的诱因？代偿机制？慢性心衰竭的临床表现？实验室及影响学检查？诊断及鉴别诊断？慢性心力衰竭的治疗（包括一般治疗，药物治疗，非药物治疗）？舒张性心力衰竭的治疗？急性心力衰竭的分类？急性心力衰竭的治疗？等相关问题。

随后指导学生使用X-Mind，要求学生采用该软件绘制心力衰竭部分内容的思维导图，便于理论知识梳理及记忆。在绘制过程中，要求根据教学大纲注明重点和难点，清晰地构建逻辑完整的临床知识体系。可以查阅相关资料和指南，利用现有的多媒体手段，将心衰的病理生理，临床表现，综合治疗相关的图片、动画等多媒体技术加入其中，使思维导图更加直观和形象，有利于知识的巩固和扩展，增强学生对内容的理解及记忆，显著提高教学效果。

2.2 教师带领同学进行典型病例床旁教学

患者床旁进行资料收集，带教老师给同学示范询问病史，并强调在病史询问中重点把握呼吸困难（包括活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难）、水肿，心衰患者的出入量管理相关资料等，在病史中收集过程中，同时注意与鉴别诊断有关的病史。随后进行相关体格检查示教，并指导学生进行心肺听诊等。然后回到示教室，结合收集的病例资料，结合辅助检查结果，以多媒体的形式给同学分析初步考虑什么疾病？需要何种检查来证实？与何种疾病鉴别，鉴别要点是什么？证实诊断后如何处理？心力衰竭的治疗进展？并予以多媒体播放心力衰竭心脏彩超相关图像，慢性心力衰竭心脏同步化治疗（CRT）治疗的相关图片。

2.3 分组收集资料并归纳

指导教师详细说明教学计划和过程，将同学分为5～7 人一组，分别抽签得取相应病例，先以多媒体播放相关病例资料及问题，随后各组分别收集资料，其中由1～2 人主要询问病史、1～2人进行体格检查，其余人做补充并收集辅助检查资料，指导教师对不妥当之处进行指正。然后给出一定的时间，各组自行整理归纳病例中的知识点，结合教科书、相关指南，最新文献等，对收集的资料进行梳理，将其补充至思维导图的绘制中，并预先对问题进行组内讨论，随后并将其制作成PPT，并将各自的思维导图附于PPT中，同时，鼓励同学回答问题的同时提出问题，为下次讨论课做好准备。

2.4 思维导图结合PPT汇报及讨论

每组由1～2名同学在示教室内汇报自己的PPT及思维导图，其余同学可以补充和拓展。随后，其他组的同学针对其汇报内容可提出相关的问题及建议，进行汇报的组的成员对提出的问题进行解答，实现分组讨论及互动。整个讨论过程中，要求以学生为主导，带教老师仅指正明显错误。各组汇报完毕后，由带教老师解答尚未解决的问题，并对整个讨论互动过程进行总结和指导，鼓励评选出优秀小组并予以奖励，为提高学生积极性，其他组也应给与相应鼓励。

3 小结

心血管病学不仅是一门实践性很强的科学，需要与理论相结合。临床实习作为医学生临床教学的一个重要阶段，具有综合性、实践性强的特点，具有衔接理论学习与实践操作及培养学生临床思维的作用，也是实现医学生向临床医生转变的关键时期[6]。对于医学生来说，如何将前期已经具备的理论基础知识与临床案例有机结合，并学以致用甚为重要。

在传统的实习过程中，实习生到科室报道后，予以入科教育，随后分派到各个治疗组，各组老师仅在早查房的时候，穿插部分病例的知识点，大多数院校会在每周或没两周采取副主任以上老师进行教学查房或病例讨论，通常模式为课本内容相关的疑似病例进行病史采集、体格检查、结合辅助检查后做出初步诊断，并提出治疗原则和方案，在此过程中，往往都是教师讲授为主导，学生仅仅在听，即所谓的“填鸭式”教学，这种方案学生往往收获甚微，更重要的是，在平时的诊疗活动中，由于医患关系紧张，规培医生数量庞大，电脑，操作台面等医疗设备有限，大多数实习医生有时候只作为推送病人检查的人员，因此没医疗活动有参与感，逐渐对临床实习失去兴趣。因此，有必要进行以学生为主导的典型病例学习和讨论和学习，巩固其理论知识，建立临床思维能力，提高临床技能。构建心力衰竭典型病例的思维导图，可以帮助学生把握以心衰病例临床表现为重点的主干知识，掌握各知识要点之间的逻辑性和关联性，明确临床表现，典型体征，实验室检查结果与基础理论相结合的知识要点。将病例可能的病因、发病机制、病理和病理生理表现，典型体征表现，实验检查中指标变化，心功能及心脏结构变化等通过隶属的层级递进关系在思维导图中展开来，并在此基础上应做出的初步诊断和鉴别诊断，在思维导图中标记相关鉴别要点以及所需的验证方法，提出有效的临床治疗和预后判断方法。打破医学生从书本知识出发死记硬背固有思维模式，学会从具体病例的临床表现出发，以典型案例为中心激发医学生通过对典型病例逐层抽丝剥茧，鼓励大家充分讨论并发表各自的独到见解，并在思维导图的帮助下逐步建立完整的临床诊疗思维[7-9]。在随后的讨论中教师要善于发现医学生讨论过程中与典型案例相关的理论知识联想亮点，加以引导发散思维、独立思考，在讨论和启发式问答中明确典型案例与相关理论知识的内在联系[10]。

案例教学法特点是以经典案例为引导展开发散性思维，目前该教学法除应用于临床医学外，还广泛应用于法学和经济学等诸多领域的本科教育。教师通过典型案例，引导学生在现有的理论知识基础上，通过缜密思考后应用于实践过程，甚至推导出更新的理论指导实践[11]。思维导图通过培养逻辑思维的方法，可提高记忆逻辑性的作用。更重要的是，思维导图还能发挥了其有序整理的理论知识的作用，将理论知识转化为思维导图，并将其与临床实践巧妙结合，可提高解决实际问题的能力。例如，医学生按照思维导图中相应主题的逐级顺序，绘制每一个关键知识点，并对其涉及的问题进行讨论，得出解决方案，而不是漫无目的的随意地发挥自己的想象，做出错误的判断[12]。在利用思维导图结合CBL教学法的讲授的过程中，以合作型教学模式为主题，即全程以医学生为主体，教师仅在出现明显错误是予以纠正和引导。每个小组的医学生对病例进行收集整理，通过综合分析，组内讨论后，做出初步诊断和提出治疗方案，并扩展该病理相关知识点，绘制结合理知识和诊疗过程的思维导图，在这个过程中，每个成员均需要充分参与，并积极发挥学习的主观能动性，发表个人观点。教师仅提供病例，设计问题，引导学生思维。通过思维导图的绘制及典型病例的分析讨论，进一步巩固了医学生的临床思路，加深其对知识的理解和记忆。在这一过程中思维导图将心衰临床表现为核心的各层级相互隶属关系多层次展现发挥了其图文并茂的特点，结合CBL教学法，指导医学生通过有意识的将前期学习的理论知识与典型案例相结合，并把理论应用于指导临床诊疗的实践中，达到提高临床思维能力和处理不同疾病的能力。

思维导图联合CBL教学法在心力衰竭临床实习教学中的应用，一方面利用思维导图将单一病例的零散信息加以归纳、整理，建立层级隶属关系，使医学生将枯燥的医学理论知识转变为可视化的思维记忆，初步建立并逐步提高临床思维能力。另一方面在思维导图的指导下，医学生在通过实际接触心力衰竭患者，了解其发病起始、症状、体征以及诊治过程，将理论用于指导实践，并在思维导图的补充绘制，疾病知识点的扩展、问题的提出和相互讨论过程中，加深对于心衰这疾病的认识和诊疗认识； 相信通过多方面共同努力，一定能提高临床教学质量，培养出更为优秀的医疗人才。