自体造血干细胞移植治疗难治性自身免疫病的进展

AID是指机体免疫系统对自身抗原发生免疫应答反应造成持久性器官损伤的一大类疾病，包含70余种疾病。其发病率高，全球有7.6%～9.4%的人群患有各种类型的AID。AID目前主要用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，但仍有20%～30%的难治性患者对治疗无效，2～5年死亡率为25%～35%[1]。因此，积极探索更有效的治疗手段对难治性AID患者具有重要意义。近年来研究表明auto-HSCT是唯一能够使难治性AID患者长期缓解且不需要药物维持的治疗方法；目前全球已有3 000多例难治性AID患者进行了auto-HSCT，尤其近年在欧洲的移植病例数增加迅速；取得了令人鼓舞的疗效，患者耐受性好，不良反应少，移植相关死亡率低[2-3]。为了提高对auto-HSCT治疗难治性AID的认识，了解最新进展，本文从机制、移植方法、疗效及安全性等方面进行综述，并对其中尚不完全明确的机制、疗效方面做重点阐述。

1 auto-HSCT治疗AID机制

1.1 异常免疫细胞清除

移植前预处理可将机体内的异常免疫细胞如自身反应性T淋巴细胞，记忆性T、B淋巴细胞大部分清除从而减轻或终止了靶器官的再损伤。有学者发现部分患者在HSCT前采用环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）进行干细胞动员后，尚未行auto-HSCT而AID既获得明显好转甚至完全缓解，这进一步支持了预处理化疗的免疫清除作用[4]。另外，移植后机体的免疫抑制状态可持续1年之久，表现为CD4+T细胞减少，CD4+/CD8+比例倒置，自身抗体产生的减少，有利于免疫损伤组织修复。

1.2 免疫系统重建

免疫耐受失衡会导致AID。无论抗体还是T细胞介导的AID主要由CD4+T细胞驱动。辅助性T细胞17（Th17）和调节性T细胞（Treg）是由CD4+T细胞分化而来，Th17/Treg细胞失衡与多种AID相关。其中Treg细胞具有免疫调节作用，在免疫稳态和诱导免疫耐受中发挥重要作用[5]。研究显示，auto-HSCT可通过重建CD4+T细胞群，尤其是Terg细胞群使免疫系统恢复稳态，并通过恢复T细胞受体多样性和功能来重建新的免疫系统，免疫重建过程中因胸腺的修饰作用（阳性选择、阴性选择），诱导机体对自身抗原重新耐受，达到免疫时钟的重新设定作用[2，4，6]。Treg细胞最特异的细胞标志物为转录因子叉头盒P3（transcription factor forkhead box p3，Foxp3），研究发现与健康者相比，系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）患者Foxp3+Treg细胞数量明显下降，auto-HSCT后2年Fox3+Treg细胞水平恢复正常；在关节炎小鼠模型中，auto-HSCT后Treg细胞的减少会导致疾病活动[7]。这些证据均表明，Treg细胞对免疫稳态的维持和疾病的长期缓解至关重要，auto-HSCT可能通过Treg细胞重建免疫系统。

因此，auto-HSCT治疗AID患者可能是通过移植前异常免疫细胞的清除、移植后长期免疫抑制及免疫系统重建起作用的。近年来，也有学者认为auto-HSCT后AID的临床缓解是免疫系统的真正重建而不是长期免疫抑制的结果，这与以往的认识不同[2]。

2 移植方法

2.1 干细胞动员与采集

用于auto-HSCT的干细胞99.6%来源于外周血，主要因为外周血能获得更多的CD34+干细胞和更好的植入，从而快速重建造血系统[2]。常用的动员方案为CTX 2～4 g/m2、粒细胞刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）5 ～ 10 μg/kg。动员后通过白细胞分离术采集外周血干细胞，随后去除采集物中的CD34+T细胞以减少复发的可能。Olivira等[8]报道了138 例SSc患者，其中65例（47.1%）输注了体外去除T细胞的外周血干细胞，73例（53.9%）输注未处理的外周血干细胞，结果两组之间总体生存率（overall survival，OS）、无事件生存率（progression-free survial，PFS）和复发率（replase incidence，RI）均无显著差异，因此是否体外去除T细胞尚有争议。

2.2 预处理

移植预处理方案按之前欧洲血液和骨髓移植学会（European group for blood and marrow transplantation，EBMT）指南分为三组：（1）高强度方案包含全身照射（total body irradiation，TBI）及大剂量白消安；（2）低强度方案包括单用CTX、单用美法仑及氟达拉滨为基础的方案；（3）中等强度的方案多为联合方案如抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）联合大剂量CTX或其他化疗药。目前预处理方案差异很大，尚未达成共识，但对AID患者而言，高强度方案带来较高的移植相关死亡率（transplant-related mortality，TRM），目前多推荐中等强度方案[9]。

2.3 干细胞回输、免疫重建

预处理后输注干细胞，EBMT推荐回输给患者CD34+细胞应不小于2×106/kg，输注的目标剂量为（4～5）×106/kg，造血干细胞回输后，通常在10～12 d内开始恢复重建，而淋巴系统恢复所需的时间更长。

3 auto-HSCT治疗各AID进展

近年来应用auto-HSCT治疗难治AID在国内外受到广泛关注，其安全性和有效性在I/II期临床研究中已初步证实。最近，Ⅲ期随机对照试验显示auto-HSCT的疗效高于常规疗法，特别是在多发性硬化（multiple sclerosis，MS）、SSc和克罗恩病（Crohn's disease，CD）中的证据最多[10-11]。EBMT在2017年报道了1994年至2015年间40个国家247个中心1951例行auto-HSCT的AID患者，中位年龄37（3～76）岁，5年OS为86%，PFS 49%，100 d-TRM 5.3%，且2011—2015年的OS、PFS分别上升为90.3%、62.8%，100d-TRM降为1.3%，表明auto-HSCT显著改善了AID患者预后，疗效及安全性越来越好。数据也显示，auto-HSCT治疗AID的患者数逐年增加，其中MS 839例、SSc 443例，约占auto-HSCT人数的2/3；CD移植病例数在2011年达高峰，而系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）和炎性关节炎患者auto-HSCT例数显著减少[9]。另一组数据示截止至2018年6月在EBMT登记注册的auto-HSCT治疗MS、SSc、CD的患者数分别增至1228例、699例、190例[11]。可见，auto-HSCT治疗AID的病例数迅速增加，且主要集中在MS、SSc、CD这三种疾病。

3.1 auto-HSCT治疗MS

MS是中枢神经系统的AID，中位发病年龄34岁，是年轻人中非创伤性神经功能障碍最常见的原因，因高致残率给治疗带来了挑战。在大多数患者中，复发缓解型多发性硬化症（relapsingremitting multiple sclerosis，RRMS）经过10～20年可至继发进展阶段。药物治疗进展型MS几乎是无效的，近年来研究表明在MS早期尚未发生不可逆性的视神经萎缩之前行auto-HSCT更有效，早期干预是预防MS致残的关键[11-12]。Muraro等[13]一项多中心队列研究纳入了281例MS患者，其中218人（78%）为进展型MS，结果显示 5年PFS和OS分别为46%、93%，100 d-TRM 2.8%，接近一半的患者在移植后5年内没有神经功能衰退，且年轻的RRMS患者预后好。Lindsay等[14]一项Meta分析显示，2005年以后auto-HSCT的349例MS患者中只有1例（0.3%） 死亡。这些研究表明，auto-HSCT治疗MS安全有效，特别是年轻的进展型MS患者越早行auto-HSCT治疗，获益越大。

3.2 auto-HSCT治疗SSc

SSc是一种累及多系统的AID，尚无有效办法阻止疾病进展、逆转皮肤及内脏器官纤维化，传统治疗对进展性弥漫性SSc疗效差，5年OS仅为50%～60%。然而，auto-ASCT创新性地应用于SSc患者的治疗显著改善了预后。早些年的ASSIST、ASTIS研究均表明auto-HSCT治疗SSc疗效优于CTX，其中ASTIS研究显示第1年TRM增加，但随后可长期缓解，显著获益于auto-HSCT。最近，Sullivan等[15]在前瞻性的SCOT研究中比较了auto-HSCT和12个月的CTX输注，两组的6年PFS分别为74%、47%，OS分别为86%、51%，且移植第1年的TRM为0%，与前2个临床研究相比，均说明auto-HSCT治疗SSc较CTX有效，不同的是预处理相关心脏毒性事件减少，TRM降低[11]。

3.3 auto-HSCT治疗CD

CD是一种累及肠道的AID，难治性CD药物治疗效果差，手术切除炎性病变和纤维化的肠管往往需要造瘘，很难被患者接受。auto-HSCT为这一问题的解决提供了新的途径。2017年，Lindsay等[14]报道了一项随机多中心Ⅲ期临床研究（ASTIC研究），随访1年时，40例患者中1例死亡，1例退出，其余19名（50%）在内镜下达到完全愈合；但有23例患者发生严重的与移植相关的感染，考虑与大剂量CTX的使用相关。随后进行的ASTIClite研究发现低剂量CTX同样有效，且缩短了粒缺持续时间、减少了感染的发生，然而复发率高[16]。Lopez等[17]报道了29名auto-HSCT的重症难治CD患者，1年时内镜缓解率61%，5年时半数患者复发，但80%复发患者auto-HSCT后重新获得了对既往无效的药物的敏感性，达临床缓解。很明显，auto-HSCT通常不会治愈CD，易合并感染、且复发率高，这也是2011年以后auto-HSCT治疗CD患者例数下降的原因之一，但auto-HSCT目前仍是重症难治CD患者有效的治疗选择。

3.4 其他

auto-HSCT治疗SLE已有20余年的经验，由于不良反应，其用于SLE的治疗仅限于标准药物治疗无效或反应不佳的病例。最近，我国学者2个非随机对照试验分别纳入了24例和22例难治SLE患者，多合并狼疮性肾炎，常规治疗无效，结果24例患者中16例（66.7%）随访120个月时仍处于缓解状态，22例患者中5年PFS为67.9%、OS为95.2%，提示auto-HSCT可能是难治SLE患者的一种治疗选择[18-19]。除此之外，尚有auto-HSCT用于类风湿性关节炎、重症肌无力、血管炎、1型糖尿病、少年特发性关节炎、银屑病等治疗的研究与报道，例数相对较少，不再分别叙述[9]。

总之，auto-HSCT治疗AID疗效显著，但也存在一些不良反应，主要有：（1）脏器毒性。很多AID患者在HSCT前已存在脏器功能障碍，不能耐受预处理期间大剂量化疗药物的毒副作用，主要影响因素为自身免疫病的类型，MS、SSc和CD的100d-NRM明显不同，SSc患者100d-NRM显著高于MS、CD患者，这与SSc患者重要器官功能障碍相关，为了降低NRM，自身免疫工作组强调更严格的患者筛选，并提出了心肺评估建议[9，20]。（2）感染风险增加。AID患者因长期使用免疫抑制剂，免疫力低下，auto-HSCT后粒细胞缺乏、淋巴细胞减少，感染风险明显增加，包括细菌、真菌感染及潜伏的病毒激活。（3）免疫系统调节紊乱。auto-HCST后5年，继发性AID的累积发生率为9.8%，其对内分泌紊乱或恶性肿瘤发生率的影响也令人担忧。如何最大限度减少上述并发症的发生，尚有待于进一步深入研究及临床经验的积累。但总体来讲，auto-HSCT在过去的十年变得更加安全，HSCT后100dTRM＜2%。

4 小结与展望

auto-HSCT解决了部分难治性AID患者常规药物治疗无效的难题，经历20多年的探索，已经成为一种有效、安全的治疗选择，特别是MS、SSc、CD患者，显著改善了预后，提高了生活质量，且随着移植技术的改进、严格的患者筛选使TRM由原来的7%下降至1.3%。然而该研究领域仍存在诸多问题，如免疫重建的过程、最佳移植预处理方案选择、与生物制剂联合治疗AID效果等尚不明确。随着基础及临床研究的进一步深入，相信不久的将来，auto-HSCT可能使AID成为一种彻底可治愈的疾病。