谭新华教授御神论治早泄临证思维※

周海亮 何清湖* 周 兴 李波男 谭新华△

（1 湖南中医药大学中西结合学院，湖南 长沙 410208；2 湖南中医药大学第一附属医院男性病科，湖南 长沙 410007）

谭新华教授，湖南中医药大学中医外科学教授、博士生导师、湖南省名中医、国家首批、第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家。从事中医临床与教学工作60 余年，注重中医经典与临床相结合，并与时俱进，衷中参西，临床经验丰富，医术精湛，擅长于外科及男性疑难杂病等诊治。笔者幸得机缘，跟诊谭师，受益匪浅，现对谭新华教授御神论治早泄临证思维探析如下。

早泄（premature ejaculation，PE）是最常见的男性射精功能障碍性疾病，流行病学调查显示约有16%～38% 的男性存在早泄［1］。一般临床诊断早泄，可归纳为两方面：第一，阴茎插入阴道后的射精潜伏期或性交持续时间及射精随意控制能力；第二，患者及性伴侣的性满意程度，同时还得考虑影响兴奋持续时间的因素，如年龄、生活习惯、药物影响及其他精神心理因素等［2］。目前西医对早泄的研究发现与血清素和5-羟色胺有关，具体机制尚不明确，西医药物治疗效果不确切；因此大多数西医治疗选择以手术为主，如阴茎背神经阻断手术等。中医学中对早泄没有专门系统的论述，但是一些中医典籍中有关“房中术”方面的思想和论述观点对现代中医学辨证研究早泄具有指导性意义，据相关记载，可将其纳入“畸精”病范畴。中医学认为人体精气的充养与开阖依赖于各脏腑之间功能协调，若脏腑功能失调，则精气开阖失衡，疏泄无度，气血生化无源；肾主藏精，肝主疏泄，性喜条达，心主神志，脾主运化而化气生血；《灵枢·本神》曰：“两精相搏谓之神，”神为生命之源，神全可以益精，积精可以全神，此为精神互用，御神宁心益肾养精，调畅情志，则肾之封藏得体，肝之疏泄有度，脾之运化无穷，早泄得治矣。

1 细察病因 谨守病机

1.1 心神失养是早泄的根本病机 《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官也，神明出焉。”神是指人的精神、意识、思维活动，人的精神意识活动不仅仅是人体生理功能的重要组成部分，而且在一定条件下，又能影响整个机体各方面生理功能的协调平衡。《天下至道谈》 曰：“呜呼慎哉，神明之事，在于所闭。审操玉闭，神明将至。”阐述闭精与神的关系，神为五脏之大主，有赖于精气充养；精气不闭，神失所养，则性兴奋阈值降低，房事易泄难控。

“主明则下安”谭师认为心神失养，肾不藏志，精不能摄为本病根本病机，人的性行为由心神通过精神意志活动来支配的，心主神志，故心是性兴奋最先激动的脏腑，正若《灵枢·本神》所言：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志。”心者，生之本，神之变也；心在志为喜，心神宁静则气和志达，然五脏志极，则劳伤心神，心火上浮，不能下降于肾，君相失安，相火妄动则扰乱精室，致精关不固，如《辨证录》所言：“夫心喜宁静，不喜过劳，过劳则心动，心动则火起而上炎，火上炎则水火相隔，心之气不能下交于肾，肾之关门大开矣，盖肾之气必得心气相通，而始能藏精而不泄。今心不能摄肾而精焉得而不走乎。”

1.2 “郁证伤神”重视肝失疏泄在早泄疾病发展中的作用 有新的观点认为早泄是影响夫妻双方的疾病，它既是一种神经内分泌疾病，又是一种男科疾病，早泄的病因和结局都和患者的心理密切相关［3］。现代社会生活节奏变快，工作竞争压力大，很容易出现一些心理问题，抑郁的情绪都得不到化解，会导致神经内分泌失调，影响生理功能，有研究报道，5-羟色胺的神经介导与攻击性行为、焦虑及情感有关，而焦虑是早泄的主要因素，5-羟色胺通过影响促黄体生成素（LH）的分泌来调节男性性功能［4］。中医学认为，肝主疏泄，畅达全身气机，协调脏腑功能，调畅情志，如《素问·灵兰秘典论》 曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”华轴云在《临证指南医案》中指出：“不知情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开合枢机不利，盖郁症全在病者能移情易性。”这些论述说明郁者情志不舒，神志抑制，脏腑气机不畅，则精气开合失司，可致房事早泄。

“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”谭师认为疏肝解郁，保持全身气机通畅，精液的藏泄有赖于气的统摄与推动作用，即肝主疏泄亦主司精液排泄；又肝性条达，恶抑郁，调节着人的情志、精神、意识、思维活动即心神，故精之封藏在肾、疏泄在肝、主宰在心，《薛氏医案》记载：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”然“前阴者，乃宗筋之所聚”，阴器由肝经所主，故肝气郁结，情志抑郁，肝之疏泄失常，或郁久化热都会扰乱肾之封藏、心神受损则房事恣情纵欲，精巧开合无度。正如《古今医统大全·郁证门》云：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”

1.3 “虚劳伤神”脾运不足在早泄疾病发展中的主导作用 脾主运化、升清、统摄血液，机体生命活动的持续和气血的生化都依赖于脾的运化、转输及散精功能。先天之精需后天之精充养，精气足亦可固涩精关；心主血脉，脾为气血生化之源，故心气需要脾运化之水谷精微濡养，心血充沛是充养心神的物质基础，如《明医指掌》曰：“血者，水谷之精也，生化于脾，总统于心。”

“脾裹血，温五脏”谭师认为脾失运化，水谷精微转输布散中断，脾虚失摄，亦不能摄精，心血失充，致使机体肾精失充、神失所养是主导本病发生发展的物质原因。现代社会饮食结构多样化，社会关系复杂，社会竞争压力大等，普遍存在过食膏粱厚味、过度烟酒、熬夜失眠、忧思过度等现象，均可致脾胃受损，脾气虚弱，可损伤中气，劳伤心神，肾气不固则精关失约，脾虚亦可助湿生痰，阻碍气机，郁而化热，上扰心神，使君相不安精液藏摄无权而致早泄。如李东垣《脾胃论》所言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，则脾胃之气既伤，而元气亦不能，而诸病之所由生也。”

2 治以“御神”欲聚精调气以安心神

古人有云：“天有三宝日、月、星；地有三宝水、火、风；人有三宝精、气、神。”马王堆养生文化中提到聚精、调气、存神为其制方之要务，“精”是机体生命活动的物质基础和起源，也是化气全神和协调脏腑的根本；“气”是维持人体生命活动的动力，协调“精”与“神”转化关系的媒介；“神”是人的生理和心理活动的具体表现，更主宰着“精”“气”的作用。精充可化气，气足可全神，神全则可调和阴阳、协调脏腑，《摄生三要·存神》谓：“聚精在于养气，养气在于存神，神之于气，犹母之子也”［5］。谭师认为早泄之病，病在心神，责之于肾，肝、脾次之，故治当以“御神”为统帅，辨证驭方以养心安神药统筹，与各脏腑辨证分型论治有机结合。

2.1 清心火 滋肾阴 交通心肾 《辨证录·种嗣门》：“男子有精滑之极，一到妇女之门即便泄精，欲勉强图欢不得，且泄精甚薄，人以为天分之弱也，谁知心肾两虚乎。”强调了肾虚不固，遗精日久是导致早泄的重要病因，心肾两虚为其病机所在。《景岳全书》云：“盖遗精之始，无不病由乎心，正以心为君火，肾为相火，心有所动，肾必应之……盖精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心。”肾虽藏精，但精气蓄积与疏泄由心神所控，若心神不制，神专攻于色而房事无度，常见为阴虚火旺、心肾不交等证型；临床表现多见心悸、怔忡、心烦失眠、男子阳事易举、早泄、梦遗，口干舌燥，舌尖赤红、苔少，脉细数。谭老师认为本证型由心火亢盛，心神失所养，肾精藏泄失衡，君相不安则阴虚相火旺盛所致，治当滋阴潜阳，交通心肾，方选知柏地黄丸合酸枣仁汤加减，方药：酸枣仁20 g，茯苓10 g，知母10 g，黄连3 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，生地黄10 g，山萸肉10 g，山药15 g，金樱子30 g，芡实20 g，黄柏10 g，牡丹皮10 g，玄参10 g，甘草6 g。诸药合而成方，共奏交通心肾、清热除烦、滋阴降火之功。

2.2 疏肝郁 和心气 畅序精关 朱丹溪指出：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也；二者皆有相火，而其系上属于心。”心、肝、肾三脏皆系精关之开合。若怒火伤肝、怨愤忧思、纵情肆欲、情志抑郁不舒、劳伤心神等，均会影响肝的疏泄功能，肝郁经气不利，气机不畅，郁而化热，相火妄动，不能宣泄，下扰精室，使精关失约而致早泄。临床表现常见阳事易举，早泄，胸胁及少腹胀满，善太息，或见心烦易怒，口苦咽干，失眠多梦，小便黄赤，脉弦。谭老师认为本证型由肝郁气机不利，情志抑郁，宗筋失养，精气失摄或肝郁化火，上扰心神，下扰精室所致。证见肝郁气滞者，治以疏肝解郁，安神定志，方选柴胡疏肝散加减，方药：柴胡10 g，香附10 g，茯神10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，枳壳10 g，白芍药10 g，甘草6 g，酸枣仁20 g，远志10 g。诸药合用，共奏行气解郁，安神定志之功。证见肝郁化火者，治以疏肝泄火，宁心安神，方选龙胆泻肝汤加减，方药：龙胆草15 g，黄连3 g，黄芩10 g，栀子10 g，车前子10 g，甘草6 g；肝乃藏血之脏，肝火易耗伤阴血，故加当归10 g，生地黄10 g，酸枣仁20 g，远志10 g 养血补肝，安神助眠；煅龙骨、煅牡蛎各20 g 滋阴潜阳，收敛固涩；郁金10 g，柴胡10 g 疏畅肝胆之气，并能引诸药归于肝胆之经。火降热清，循经所发诸症皆可相应而愈。

2.3 补心脾 益精血 化阳转气“积精”才能“全神”，肾藏精，精养肾，有赖于后天之水谷精微、清气的充养，脾为后天之本，主运化，化气生血，滋养心神，如《素问·八正神明》曰：“血气者，人之神。”说明脾化生之气血是神志活动的物质基础。《医学求是》亦云：脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也。”脾属阴经，却其性为阳，主升清，化阳转气具有统摄之力，可强化肾气固摄精液。治疗心脾虚损之早泄，谭老师认为脾失运化，生化无源是其根本。常见症状有早泄，性功能减退，心悸健忘，失眠多梦，少气懒言，肢体倦怠，面色淡黄，纳呆便溏，舌质淡苔薄白，脉缓或弱。治当健脾养心，益气补血，固精止遗，方以归脾汤加减，方药：黄芪20 g，龙眼肉10 g，党参10 g，白术10 g，木香10 g，炙甘草6 g。加减：金樱子30 g，芡实20 g 益肾固精，涩精止遗；煅龙骨、煅牡蛎各20 g 镇静安神，收敛固涩；当归10 g，酸枣仁20 g，远志10 g补血养心安神；诸药配伍全面合理，心脾得补，肾精得充，气血得养，心神得安，精关得固则早泄自除。

3 医案举隅

患者，男，36 岁，已婚。2018 年1 月5 日初诊。自诉行房事时射精过快近半年，每次性生活持续时间约1分钟左右，有时未入即射，男子阳事易举，勃起功能尚可，心慌心悸、心烦失眠、口干舌燥，易口舌生疮，舌尖赤红、苔少，脉细数。小便色黄，易便秘。证属阴虚火旺、心肾不交证。治当滋阴潜阳，交通心肾，涩精止遗。方用知柏地黄丸合酸枣仁汤加减。处方：知母10 g，熟地黄15 g，山萸肉10 g，山药15 g，茯苓10 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，莲须20 g，金樱子30 g，芡实20 g，酸枣仁20 g，远志10 g，茯神10 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，炙甘草6 g。15 剂，日服1 剂，水煎服。

2018 年1 月23 日二诊：自诉感觉射精可控性明显好转，但仍未达到发病前的状态，口腔溃疡未再复发，房事后偶感心慌，睡眠明显改善，舌质红、苔薄黄，脉弦细稍数。阴虚火旺已减，此病日久，多致肝郁，上方去知母、莲须、茯神，再加入柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g，理气解郁，养血柔肝。15 剂。

2018 年2 月13 日三诊：早泄症状已除，精神状态良好，未诉其他不适，二便调。舌质淡红、苔薄白，脉弦。交通心肾，精关已固，拟调气补血，养心安神为法收功固本，以防复发。处方：黄芪20 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，酸枣仁20 g，当归10 g，白芍10 g，金樱子20 g，芡实10 g，沙苑子10 g，浮小麦20 g，炙甘草6 g。10 剂。嘱咐，房事宜规律，不可房劳过度，饮食有节。随访2 个月未再复发。

按语：《医述》 云：“治虚之要，凡阴虚多热者，最嫌辛燥，恐助阳邪也，尤忌苦寒，恐伐肾气也，惟喜纯甘壮水之剂。”本例患者为肾阴亏虚，水不济火，不能上养心阴，则见心烦，失眠多梦，惊悸；下焦虚火内扰，相火妄动，扰动精室，则精液易泄，为心肾阴虚阳亢证，治病必求于本，然虚不可峻补，恐热邪难除，滋腻脾胃，热不可大寒，恐耗伤其阴，故谭师方用知柏地黄丸加减，补泄相宜，寒热同调，滋阴降火，酸枣仁汤加减养血安神，清热除烦；加入黄连泻心火以除烦热，远志、茯神配合酸枣仁增其补血养心，安神定志之功，莲须固精安神，金樱子、芡实益肾固精之效强，煅龙骨、煅牡蛎为镇静安神固精之要药，现代药理学研究表明：龙骨、牡蛎富含钙盐具有抑制神经兴奋、镇静催眠的作用［6］；甘草和中缓急，调和诸药，合而成方，共奏交通心肾、安神定志、清热除烦、滋阴降火之功。二诊加入柴胡、白芍、郁金疏肝养血，和气顺心，利精关气机之开合。三诊更方黄芪、党参、白术、茯苓、酸枣仁、当归、白芍、金樱子、芡实、沙苑子、浮小麦、炙甘草调气补血，养心安神，益肾固精，固本防复。