李岩教授治疗肝胃不和型妊娠恶阻经验

张萌萌 李 岩

（1 河南中医药大学，河南 郑州 450002；2 河南省中医院妇产科，河南 郑州 450002）

妊娠恶阻以妊娠早期，出现严重的恶心、呕吐、头晕、厌食、甚则食入即吐为主要临床特征的病症，现代医学称之为“妊娠剧吐”。妊娠恶阻首次见于中医古籍《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”《诸病源候论·妊娠恶阻候》则首次提出“恶阻”病名，后世医家又将其称为“子病”“阻病”“病儿”等［1］。轻度的恶心呕吐一般不影响孕妇的工作与生活，1～3 个月后会自然消失，无需特殊治疗。严重妊娠恶阻则会影响孕妇的身心健康，增加低出生体重儿、小于胎龄儿和早产儿的发生率，必要时须终止妊娠。目前妊娠恶阻的临床发病率为0.35%～0.47%［2］，西医的病因尚不明确，主要采用补液，纠正电解质紊乱和酸碱平衡等方法，效果不佳［3］。李岩，主任医师，教授，硕士研究生导师，河南省中西医结合妇产科分会常务委员；河南省中医药学会妇科分会委员，从事妇产科临床工作20 余年，为缓解妊娠恶阻患者的身心痛苦而潜心研究，笔者有幸随师学习，受益颇多，现将李岩教授治疗本病的临床经验进行总结。

1 病因病机

《傅青主女科·妊娠恶阻》中指出：“妇人怀妊之后，恶心呕吐，思酸解渴，见食憎恶，困倦欲卧，人皆曰妊娠恶阻也，谁知肝血太燥乎。夫妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精。然肾一受精而成妊，则肾水生胎，不暇化润于五脏。而肝为肾之子，日食母气以舒，一日无津液之养，则肝气破索，而肾水不能应，则肝益急，肝急则火动而逆也。肝气既逆，是以呕吐恶心之症生焉。［4］”其中已明确指出妊娠恶阻的病因病机为肾气亏虚，肝气上逆。李岩教授在吸取前人经验的基础上，亦提出脾肾不足，肝气上逆犯胃的观点。导师认为妇人孕后血聚胞宫，胞宫充实，冲脉之气偏盛；妇人素肾气不足，受精养胎又耗损肾气，以致肾气不能化生精微物质以润养五脏；肝为肾之子，肾气不足，母病及子，肝火夹冲气上逆犯胃，以致肝胃不合；肝气亢盛，脾胃虚弱，土难以承受木的克制，木乘虚侵袭，则使脾土更加虚弱，脾虚则水湿不化，痰浊内停，冲气夹痰浊上逆犯胃；呕伤气、吐伤阴，复又情绪烦躁，浆水不入，日久耗气伤津，气阴俱亏成为危候。亦如沈又彭《沈氏女科辑要》中所说“呕吐不外肝、胃两经病。”总之本病的发病原因主要责之于肝胃，涉及脾肾。在分析肝胃不合型妊娠恶阻的病因病机时，应从整体出发，四脏兼顾。

西医病因目前尚不明确，一些专家认为可能与妊娠期间相关激素，如血HCG、雌激素等的急剧增长有关；此外，还可能与孕妇的生活环境、习惯、情绪等密切相关。吾师亦认为妊娠期相关激素的增长及孕妇精神情绪的变化不同程度的加重恶阻的发生，所以在治疗时应格外重视。

2 治法治则

吾师认为肝胃不合型妊娠恶阻总的治疗大法不外乎清肝和胃、降逆止呕、补肾安胎，在治疗肝胃的同时兼顾脾肾。在治法治则上往往也不拘一格，灵活运用。

2.1 分清轻重缓急 吾师认为妊娠恶阻是虚实夹杂的病症，本着急则治其标，缓者治其本的原则，在治疗肝胃不合型妊娠恶阻时，应视疾病的轻重缓急，选择相应的治疗方法。病情较轻者一般会自行好转，无需治疗或自备生姜汁频服可减缓呕吐；中重度呕吐可给予中医或中西医结合的方法，清肝和胃或补液等以治其标，但也应注意防止肝病传脾，久则及肾，应以健脾补肾法补其虚；对于有严重心理障碍，情绪不稳定的患者可在药物治疗的同时，给予心理辅导，以获得孕妇的配合，标本兼治。

2.2 慎重选方用药 孕育是女性一声中最重要的大事之一，孕期任何的小事都不能掉以轻心。在选方用药方面应格外重视，凡是具有活血化瘀、行气散气、攻下峻下及剧毒等作用，对孕期、产后不利的药物皆应禁用或慎用；凡是重坠下降之品不可过用，升提补气之品亦当少用。不同的炮制方法有不同的功效，生用、蜜制、酒制、姜制、清炒等等，在治疗妊娠恶阻时，导师大多采用药品的各种炮制品以降低药物的毒性、刺激性，增强功效；不同的剂型治疗疾病亦有不同的效果，丸者缓也，汤者荡也，散者散也，在妊娠恶阻中孕妇本身体质虚弱，所以相较于汤剂，更应着重于丸散剂；处方最讲究的是配伍用量，吾师在治疗恶阻时，每每强调用药要斟酌再三，用量宜轻、清、便，即使用到稍有毒性、作用力较强的药物，也应严格遵循药典上的药量。

2.3 讲究服药方法 妊娠恶阻患者由于中焦虚弱，再加上情绪不佳，肝火犯胃，以致脾气不升，胃气不降，造成孕妇服药困难。吾师在治疗妊娠恶阻时，强调少量、频服、热服、饭前服、口服与各种给药方法相结合。少量频服能减轻胃肠压力，减缓焦虑情绪，有助药物吸收；一般汤剂多温服，而吾师特别强调热服，认为恶阻患者患病日久，气阴两虚，阴虚及阳，造成阴阳两虚，而热服暖胃温阳，宜于药物吸收［5］；《神农本草经》中说：“病在心腹以下者，克服药而后食。”吾师亦认为肝胃不合时，胃气虚弱，饭前服药可减少对胃腑的刺激，有利于药物迅速被胃肠吸收；由于现代技术的进步，给药途径多种多样，恶阻患者在口服药物治疗效果不好或完全不能服药时，可增加静脉滴注、肌肉注射、舌下含服等等，均能收到良好的疗效［6］。

2.4 疏导患者情绪 导师认为妊娠恶阻本身与孕妇的心理因素密切相关。叶天士《临证指南医案》首先提出：“女子以肝为先天”。女子素性抑郁，气滞肝郁，孕后情绪更加失常，忧虑伤心脾，久则及肾，心火亢盛，则心肾不交。长期的头晕，恶心呕吐，又加重孕妇的紧张、焦虑、烦躁、恐惧等等不安的情绪。这些不良情绪，又加重恶阻的症状，如此循环下去，只会导致母儿受损。所以孕妇应适时调节情绪，改变不良的生活习惯，克服恐惧心理，保持乐观向上，进食应营养而清淡，服药应少量而频服。

3 医案举隅

邓某，女，31 岁，已婚，无业。2018 年1 月13 日初诊。主诉：停经56 d，恶心呕吐4 d。平素月经周期规律，32～35 天一行，5～7 天干净，经量色可，无血块、痛经。末次月经：2017 年11 月18 日。4 天前无明显诱因出现饮食欠佳，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕，两目干涩，轻微腰酸，无腹痛及阴道出血，夜眠欠佳，小便短少，大便干结，3～4 天1 次。舌质淡红、苔薄黄，脉弦细。1 月11 日查腹部彩超示：宫内早孕，胚胎存活。血常规示：红细胞3.19×1012/L，血红蛋白105.00 g/L，尿常规示：细菌计数979.00 滋I 酮体2+，凝血六项、电解质均提示正常。予以黄连温胆汤加味，处方如下：川黄连6 g，竹茹12 g，姜半夏9 g，橘皮9 g，生姜6 g，茯苓10 g，桑寄生10 g，菟丝子10 g，砂仁9 g，甘草6 g。5 剂，每日1 剂，不拘时，少量频服。

2018 年1 月17 日二诊：恶心呕吐较前明显减轻，饮食稍好转，仍头晕，轻微腰酸，夜眠欠佳，大便干结。复查尿常规示： 细菌计数596.50 滋I 酮体（-），血常规已恢复正常范围，在上述方的基础上增加茯苓12 g，麦冬12 g，玄参12 g。服用3 剂。

2018 年1 月21 日三诊：上述症状基本消失，复查尿常规已恢复正常。随后电话回访患者未诉特殊不适。

按语：本方以川黄连、姜半夏为君药，燥湿泄热、降逆和胃，配合臣药竹茹清肝和胃、除烦止呕，其与姜半夏相伍既清热化痰，又清胆热，令胆气清肃、胃气顺降；与川黄连相伍加强黄连清热燥湿、清肝和胃之功。橘皮理气化痰，茯苓健脾渗湿，清心安神，砂仁理气安胎，生姜素有“呕家圣药”之称，与甘草同制半夏之毒，桑寄生、菟丝子补肾安胎，麦冬、玄参滋阴增液，润肠通便，共为佐药。佐使甘草益脾和中，调和诸药。上方以清肝和胃、健脾理气、补肾安胎为主，使得肝平肾安、脾升胃降，呕吐诸证自止。本方药经过临床运用效果良好。

4 结论

妊娠恶阻是妊娠早期常见的一种病症，它关系母体及胎儿的健康，需引起足够的重视，在用药治疗方面亦应倍加小心，尽早医治，以免延误病情。李岩教授治疗本病从肝胃立论，兼顾脾肾，详辨其病因病机，慎重遣方用药，运用中西医结合的方法，在妇科临床上取得良好的疗效。目前对本病的病因病理的研究尚有不足，还须继续钻研。