中西医结合妇产科学教学思路与方法

谭雅莉 雷 磊

（1 湖南中医药大学硕士研究生2018 级，湖南 长沙 410208；2 湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208）

医学作为人文色彩丰富的一门科学，既包括医学学科的内容，也包括自然科学、人文社会科学和行为科学的知识。因其病因多样，病理机制复杂，人类疾病谱不断变化等特点，要求我们培养的医学生不仅能适应未来的需要，更应该形成终身求知的观念。中西医结合妇产科学是综合运用中、西医学基础理论与方法，研究女性特有的解剖结构、生理病理、诊断规律以及防治妇女特有疾病的一门新兴临床学科［1］。其作为一门临床课程，由于涉及面广，整体性强以及病人解剖结构与病变部位的特殊性，增加了其授课的难度及要求。基于此，笔者选取了近年来几种常用的教学方法，探讨其在中西医结合妇产科学教学中的应用。

1 以授课为基础的学习教学法

以授课为基础的学习（lecture-based learning，LBL）教学法，是指以教师为中心，以课堂讲授为主，以知识传授为宗旨的教学方式。通过教师为主导课程，系统地讲解理论知识、使得教育标准化和高效化；同时学生可在短时间内获取大量信息，知识点集中，重点突出，完整且富有逻辑；有利于掌控教学进度，发挥不同教学风格。是我国现阶段最常用的教学方法，在初级教育中尤为普遍，在医学教育，特别是医学基础教学中占主体地位。

此种教学方法适用于中西医结合妇产科学女性生殖系统解剖、生理板块的教学，有利于帮助学生构建完整的基本理论及整体框架。如在讲解女性生殖器的解剖结构时，采用图解形式：标注其现代医学解剖术语以及对应的中医学典籍中的解剖术语，阴道前庭对应的是阴户又称为四边；描绘冲、任、督、带脉的循行路线及重点穴位，有助于学生更好地理解“一源三歧”的含义及针灸在治疗妇科疾病中的原理与应用。将女性下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴与肾气-天葵-冲任-胞宫轴对应，用生理病理学知识类比中医理论的相关概念，使其更易于理解，培养学生的中西医结合思维。

其不足是书本上的知识结构较不断发展的医学信息相对固定，容易与理论脱节；教师一味的知识灌输，学生被动的接受，过程枯燥；部分学生自主意识差，不善于思考，综合利用知识能力不足；学生课堂参与度差，不利于自学能力和创新能力的培养。

2 以问题为导向的教学法

以问题为导向的学习（problem-based learning，PBL）教学法是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969 年由美国的神经病学教授Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创［2］，目前已成为国际上较流行的一种教学方法［3］。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL 强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。此种教学方法运用在医疗领域教学研究是以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL 教学法可以在课前提出问题，引导学生从书本、临床指南、相关文献中获取信息，在解决问题的过程中学习和掌握基础理论知识，符合人类获取知识的自然心理过程，能有效地激发学生的学习兴趣，充分调动和发挥学习的能动性，使学生养成独立思考的习惯。

举例：如何用内分泌学的知识解释崩漏的产生机制及崩漏中“淋漓不尽谓之漏，突然大下谓之崩”其两者的不同？这一问题需要学生首先清楚子宫内膜的周期性变化与性激素的关系，崩漏的临床表现及异常子宫出血的类型，才能得出结论。阴道流血的常见原因有哪些，临床表现有哪些形式？白带异常有哪些类型，其代表性的疾病又有哪些？这类问题能使学生充分复习所学知识，整理、对比、总结，对临床思维的培养大有裨益。

不足之处在于其专注于某个具体问题的讨论，不了解完整的病例，可能会出现理论与临床脱节的状况；且对学生和教师的要求都比较高：学生需要花费大量课余时间查阅资料，并具备较强的信息筛选能力，对于部分没有养成自学习惯的学生会产生依赖思想；教师应该提升自身的素质和教学技巧，围绕教学大纲中的重难点提出问题，制订问题讨论提纲，总结讨论结果，提出不足与补充，帮助学生形成一个完整的知识体系。

3 以病例为基础的教学法

以病例为基础的学习（case-based learning，CBL）教学法，起源于哈佛大学法学院，1979 年开始应用于国内，是PBL 教学法的延伸和拓展，能规避理论知识与临床实践的脱节［4］。其核心是实例，指对某一事物或事件的实际运行和存在情况的客观描述，基于实例的教学法是运用相关知识分析和探讨事件或事物的客观描述的过程或结果，以病例为基础，并以其为导向，总结相应经验教训，提高学生分析和解决问题的能力。教学目标是培养具有临床思维能力、创新意识和综合能力的高素质复合型专业人才。CBL 教学法适用于学生掌握相关疾病一定的知识点后教师给出典型病例，鼓励其运用所学知识探讨和剖析临床问题，根据所提供的临床病例，探究疾病病因、病理机制、演变过程，制订治疗方案并预测其转归愈后，查阅文献了解其最新研究进展，使学生将以往各科所学的知识点联系起来，融会贯通。

举例：女性患者，41 岁。因“月经不调1 年余，阴道不规则出血3 周”于3 月12 日至妇科门诊就诊。自诉既往月经规律，5～6 天/28～32 天，末次月经1 月15 日，近3 周间断少量阴道流血，量时多时少，色暗红，无明显腹痛，近1 年多次出现类似情况，考虑更年期症状，自服中药，无明显好转，纳寐可，二便调，舌红苔薄，脉弦滑。有子宫肌瘤病史，自诉半年前体检肌瘤直径40 mm，未治疗。曾行阑尾炎切除术，左卵巢巧克力囊肿剥除术及剖宫产术。已上环13 年，1-0-1-1。

问：针对症状应该做何辅助检查？（查尿HCG 弱阳性，阴道B 超提示：宫内未见妊娠囊，内膜9 mm，子宫前壁近左侧宫角见低回声，大小33 mm×39 mm×42 mm，双侧妇检未见异常，盆腔未见明显异常。）结合辅助检查，目前患者最可疑的诊断是什么？如果考虑异位妊娠，该患者有何高危因素？异位妊娠的常见病因是什么？是否需要行妇科检查？（妇科检查：外阴发育正常，阴道内少量暗红色血液，宫颈光滑，无举痛，子宫增大如孕50 天大小，左侧附件区有增厚感，无明显压痛，右侧附件无殊。）妇检有何异常？是否符合异位妊娠表现？异位妊娠常与哪些疾病混淆？如何鉴别？针对该患者下一步如何处理？异位妊娠会发生哪些结局？

3 月16 日复诊，诉仍有少量阴道流血，无腹痛。血HCG：（3 月12 日）1378 U/L，（3 月15 日）1711 U/L，血孕酮：11.3 ng/mL。复查B 超示：左附件区见一直径11 mm 混合回声，可见少量血流信号，余无异常。

问：中医处理方案？西医处理方案？药物治疗期间如何判断治疗是否有效？药物治疗如若失败如何处理？手术切除患侧输卵管后还需复查HCG 么？异位妊娠治疗后的生殖状态问题？为何异位妊娠常常容易误诊？通过分析该案例后，学生对异位妊娠的病因、临床表现、阳性体征及辅查结果、鉴别诊断、治疗方式及预后都有了深刻的理解，认识到中西医结合诊断、治疗的重要性。

其不足之处在于要求教师与学生在课堂上共同完成病例分析，单个或数个病例内容并不一定可以兼顾所有理论知识，在有限的课堂时间里也可能无法同时完成教学任务和病例分析，这就需要教师制订合理的教学方案。同样，CBL 教学法对教师的专业要求比较高，在病例分析过程中，教师作为引导者应对病例熟悉，总体把握讨论方向，给予适当提点及答疑。

4 临床路径教学法

临床路径（Clinical Pathway，CP）源于1990 年，美国新英格兰医疗中心医院应美国政府要求：实行以诊断分类为付款基础的定额预付款制，选取了某些病种的患者进行研究，在住院期间制订适当的医疗护理计划并实施，这种既能保证医疗质量、节约资源，同时又能达到单病种质量管理和诊疗标准化模式，称之为临床路径［5］。将此概念引入临床教学工作中，以CP 为平台对临床医学生组织教学的方法，称之为临床路径式教学法。其注重疾病诊疗项目的合理性、顺序性、系统性，能客观了解掌握疾病的科学诊治与处理；培养临床思维方式，将生理、药理、检验等基础理论知识与临床实际联系；提高综合分析、解决临床问题的能力。此种教学方法适用于临床见、实习带教，在临床上带教老师见到什么教什么，学生学的零散、片面，没有形成系统的临床思维。应用CP 教学方法可为带教老师提供一个教学大纲，规范带教行为，学生也能明确学习目标、学习内容以及对于某种疾病的知识应该掌握到哪个层面。

其不足之处在于不适用于校内教学，且临床上只有少数病种适合建立CP，大部分病种因其临床进程的复杂性及不确定性暂不适宜建立CP。

5 标准化病人教学

标准化病人（Standardized Patients，SP）又称为模拟病人，是经过标准化、系统化培训后能准确地表现病人的实际临床问题的正常人或病人［6］，1991 年该方法引入我国［7］。临床教学是培养一位合格医学生的必经之路，但大部分患者的疾病过程并不典型，某些疾病的发生有明显的地区性和季节性，加之近年来医患关系越趋紧张，很多患者不愿意作为“实验对象”配合医学生的诊疗操作。妇科学是实际操作性较强的学科，患者患病情况常涉及自身隐私和（或）身体敏感部位，且妇科疾病诊断、治疗等操作多为侵入性操作，大部分妇科患者不愿配合临床教学的开展。标准化病人能够模仿患者的症状，体征及病史，配合辅助检查，可以扮演患者，充当评估者和教学指导者三种角色，还可应用在学生期末、毕业考核及执业医师考试中。由于规范化培养及应用SP 教学在大部分医学院校难以开展，可招募高年级学生志愿者或老师接受标准化病人培训并配合临床教学，该方式定义为简易标准化病人（Simple Simulation Patient，SSP）［8-9］。此种教学方法能帮助学生学会如何询问病情、收集病史、分析疾病、诊断治疗以及如何与患者沟通，为以后参加临床工作做准备。该教学方法可以很好地将理论知识与临床病例相结合，使复杂、抽象、难以掌握的医学知识转化为生动、形象的病例，增强学生的记忆和理解，是一种理想的理论与实践相结合的教学方式。

近年来，大家都在不遗余力地探索多种合适的教学模式，每种教学方法都有其优缺点，如何去粗取精，找到更合适的教学方法仍需要我们思考和探索。