叙事医学人文精神培养模式对儿科教学的启示

李平甘 张丽娜 李栋方

在国内现代医学教育中，对医学生技术能力的教学往往占据了主导地位，而理解患者的主观感受等人文教育未予普遍开展。在院校教育过程中人文属性的缺失可能会导致学生毕业后在医疗实践中人文属性缺失的延续。这恰恰是当前社会医患关系日益紧张的原因之一。如何在教学过程中培养实习医师的人文精神，让其在“术业求精”的同时，更能“医道从德”，使其顺利地向一名具有医导人文精神的临床医师过渡，是当前临床教学工作中亟待解决的问题。基于叙事医学（narrative medicine）的人文精神培养模式教学法可促进临床技能教学与医学人文精神的深度融合，在临床教学中具有广泛的运用前景。为了让临床实习医师通过不断自省体验医患共情，同时激发其对临床专业知识的学习热情,中山大学孙逸仙纪念医院在临床医学专业儿科实习中开展了基于叙事医学的人文精神培养模式的教学改革。

1 目前临床实习医师人文精神培养存在的主要问题

1.1 教育理念较落后

医学教育与人文教育存在着从属关系。但是，目前很多医学院校并未将人文教育提到应有的高度，没有看作是专业教育内容，而只是被看作一门课程——德育课程。由此看来，人文教育仅作为课程授予，如：医学伦理课程，思想品德课程，却没真正地计划及实施。再者，医学基础及医学临床课程乃至临床见习及实习，均较少涉及人文精神。理应被广泛、深入地教予医学生的优秀人文精神没有通过实践的方式传承下去[1]。

1.2 人文教育课程设置不合理

无可否认，在医学院课程设置方面，临床专业课程是十分重要的，但如偏重临床专业课程，则会存在人文教育安排课时相对较少，人文课程内容设置与时间安排不合理的现象，从而导致人文精神教育缺乏针对性和从容性，青年医学生对医德规范的知晓情况非常不理想[1]。临床医学院人文课程设置缺乏系统性和连续性，长此以往，导致长效、规范的人文修养教育体制和机制的缺乏。

1.3 人文精神培养与临床实践脱节

一名临床实习医师，理应深切地感受到患者的疾病及就诊体验，从而设身处地地急患者所急，想患者所想。而在目前的教学理念上，却侧重强调知识及技能的掌握，而缺乏对医学生学习心理的把握。目前的人文教育难以探触医学生内心深处，缺少对医学教育与人文修养的有机结合，缺少心理适应性与针对性，使许多学生对人文精神“只知其一不知其二”。而临床医学院的人文教育往往是向医学生灌输系统的医德医风基本理论，但医德医风的养成并非仅靠理论学习就能具备。随着当前医患矛盾的日渐突出，培养良好的沟通能力对医务人员，尤其是医学实习医师更为重要[2]。它需要医学生在临床实践中，通过不断实践医疗工作，不断反思及领悟，才能形成对医德规范的内心认同与敬畏，成为日后执业活动的自我约束规范。

综上所述，在目前有限的医疗环境资源下，我们有必要更新教育观念，强化教学意识，通过创新教学模式，探索构建基于叙事医学的医学生人文精神培养教学模式，进一步探索医学人文与健康共振[3]，推进科学精神和人文精神的统一，将提高临床实习教学质量落到实处。

2 基于叙事医学的人文精神培养教学模式的特点

2.1 叙事医学

2001 年美国哥伦比亚大学长老会医院Rita Charon 教授首先提出叙事医学的概念[4]，隶属医学和文学交叉的学科范畴。叙事医学是以叙事能力为基础，包括精细阅读、反思性写作及书写平行病历三种方式，同时具备对医生、患者、同事及公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动。是一种能体现反思、职业道德以及医患互相信任的医学模式[5]。而所谓的叙事能力，是医生通过故事建构产生的反思能力，利用患者习惯的生活世界（Life World）的语言写出对“冷冰冰”的科学世界（Science World）的反思，以期让医生及医学生达到克服专业主义，培养同理心的目的[4]。此类实践的核心是共情与反思，它有利于提高医生的职业素养、人文精神以及对患者的共情能力。叙事医学强调认识、吸收、阐释、回应患者境遇的能力，旨在传递医生的人文关怀，探求医学与文学的互融，是身体、心理、思想的互动[6-7]。它使病患关注和人文关怀相统一，将“找证据”与“讲故事”相结合，不仅丰富了医生人文精神的内涵，也成为缓和当今医患关系的一把钥匙。

2.2 平行病历

平行病历又称叙事医学病历或影子病历，是Charon 教授在医学教学中引入文学叙事的一种反思性写作方法，是临床标准病历的补充。它以医生床旁叙事为主，倡导个性化书写[8]。平行病历的评价可归纳为“四有标准”：有意思、有意蕴、有意味和有意义。例如目前临床知情同意书多为模板，医学术语多，往往是医生讲，患儿及其家属的诉求常被忽略[9]。医生对患者故事的倾听增加医患间的交流与互动，有助于将复杂的专业知识根据患者对医疗的认知程度 而有针对性地讲解，促进患者医疗认知的提高[10]。基于以上认识，中山大学孙逸仙纪念医院已初步尝试在儿科临床实习医师中倡议平行病历的书写，（平行病历随原临床病历归病案室统一管理，但暂未纳入病案管理系统），尤其是一些特殊病例。以下是带教及实习医师的反思性写作摘录：

学生A：每次早交班，我总是讲管床孩子的床号、病名、检查结果，很少能记住他们的名字。通过叙事教学法的学习，我现在渐渐养成了记住管床孩子名字的习惯，跟他们打成一片。现在，这些“熊孩子”的依从性比以前高多了。我很喜欢自己在实习阶段的这个改变，少了一分冷漠，多了一分温情。

学生B：老师给小患儿做体格检查的时候被尿了一身，但他却没有立马去换自己的工衣，而是先提醒孩子妈妈给宝宝换衣服，以免着凉。我在家长的眼中看到了感动，也深深地感受到老师们对儿科医生这份职业的热爱和奉献。

带教医师：反思性书写启示医疗从业者注重病史采集的言语艺术。叙事医学教学法增进了医患间的信任感，同学们管理患儿的投入度明显增加了，学习临床病例及相关知识的兴趣被大大激发出来，跟管床孩子及家长的沟通技巧进步许多。

2.3 叙事医学的国内外现状

叙事医学概念的提出，至今已有近 20 年的时间，在美欧等西方发达国家，已经在很大程度上得到了发展。目前，美国有六成的医学院将叙事医学纳入课程体系，并得到各大著名医学刊物及英美医学院校的日渐重视。而叙事医学教育在我国属萌芽阶段，公众对其实质和操作知之较少。近年来，北京、上海等数间院校开始开展“人文病历”的书写，并得到了各大媒体的报道。2012 年，北京大学肿瘤医院提出，提升叙事医学能力一定要成为医学教育的重要组成部分，它将是沟通医患的强有效方式[11]。学者Huang等直接评价道，叙事医学是运用叙事技巧进行的医学实践，是人本主义和有效医学实践的典范[12]。诚如协和医院郎景和教授所言：“患者到医院，不该躺在冰冷的流水线上来接受各种各样的检查，而应该得到温暖与友善的关怀，仪器只是帮助认识疾病的手段”。不仅医学的发展需要叙事医学，医生的提高更是需要叙事医学。叙事医学可以加强医患沟通，密切医患关系，使医生和病人还原为战友关系[8]。

3 基于叙事医学的人文精神培养教学模式在儿科临床实习教学中的启示

传统的儿科临床教学方法已经不能够满足现代教学的需要，基于叙事医学的人文精神培养的教学模式既可作为原有临床教学模式的人性化补充，又可以运用到儿科临床教学中。

3.1 促成三方深度反思

带教医师-患儿/家长-实习医师三方都能够设身处地地从患儿及其家属的视角来书写叙事等，真正落实“以患儿为中心”，可促进带教医师及实习医师克服专业主义，培养同理心，也促使患儿及其家属重新认识自我，从而改善医患关系。

3.2 促成三方共情

叙事医学教学法中的平行病历能够在一定程度上弥补传统临床病历记录方法的不足，与传统临床病历记录方法相辅相成、取长补短，在提高教学质量的同时，也激发了学生学习的兴趣和积极性，变被动学习为主动学习，有利于理论与实践紧密结合，建构共情、同情机制，与患儿及其家属缔结情感、道德共同体，从而加深对疾病的认识与掌握。可加深带教医师对患儿及其家属的内心体验的洞察，患儿及其家属理解医生的付出。可加深实习医师对带教医师与对儿及其家属的共情[13]。带教医师与实习医师用个性化的语言来见证、书写患儿及其家属的疾苦和就医体验，继而通过小组讨论来交换对患儿及其家属疾苦的理解和对自我诊疗行为的反思，可训练儿科实习医师的反思能力与批判性思维，改善他们对患儿及其家属和对医者的共情[3]。

3.3 促成以患儿为中心的临床思维

通过培养实习医师的对患儿疾病及故事描述、理解及回应的叙述能力，使其反思自己的诊疗行为，形成专业的职业精神、对病患的共情能力，愿意并善于倾听患儿及家庭的叙事，理解并同情患儿及家庭的痛苦及抉择，内心里产生对职业的虔敬，对生命的悲悯，促成以患儿为中心的临床思维[14]。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，Trudeau 医生的墓志铭道出了医学的本质。叙事医学使医学人文教育不再是空谈，而是真正融入医学教育，实现了由理论到实践的转变，将极大地改善我国医学人文教育现状。在实习带教的过程中制定具体的叙事医学教学法体系，将更好地指导儿科实习医师利用叙事医学教学法提高共情及反思性写作能力，奠定医学人文精神根基。

综上所述，基于叙事医学的人文精神培养的教学模式能够激发实习医师对患儿及其家属的同理心，以此增强他们学习儿科学的兴趣，也有助于将实习医师人文精神的培养从理念倡导落实到制度安排，培育实习医师仁爱、慈悲、怜悯、敬畏的职业品格与修养。