全科住院医师规范化培训的实践及探索

郭颖 裴冬梅 吴琼

全科医学又称家庭医学，始于18 世纪的欧美国家，后逐步发展，现已经成为临床医学专业的二级学科，同样也是一个整合了临床医学、预防医学、康复医学等的综合性学科[1]。全科医师在临床中也属于复合型人才，全科医师的培养覆盖了医学的诸多领域，而住院医师规范化培训（以下简称住培）作为毕业后教育的一种，是全科医师培养的必由之路，高品质的全科住院医师规范化培养是全科医学教育发展的重点[2]。然而，综合性探讨全科医师的规范化培训的研究甚少，本文旨在探讨全科住院医师规范化培训教学工作中的具体问题，并提出相关建议。

1 全科住院医师规范化培训的发展及现状

与国外学者研究相比，我国对全科住院医师规范化培训问题的研究相对较晚，起源于19 世纪20 年代[3]。1989 年，原卫生部召开了“全国住院医生岗位培训办法”专题讨论会，有学者首次提出，住院医师培训将步入规范化。同年，有学者专门对基层医师的毕业后教育途径进行了探讨，提出鼓励有条件的县级基层医院送人参加规范化培训[4]。1993 年中华医学会全科医学分会成立，标志着全科医学学科在我国的诞生[5]。1997 年，国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中指出，要大力发展全科医学，大力培养全科医生，同年，郑希相在世界中西医结合大会首次提到全科规培，他指出规范化培训量化考核要适应整个卫生行业，培养专科医师的同时培养全科医师[6]。2001 年，有学者首次提出我国全科医学规范化培训与国外对比存在的问题[7]，包括人事管理问题、培训经费问题、专业学位授予问题、职称评聘问题等，并提出了结合我国实情的一些建议，后关于此类文章甚少。直到2011年，国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》，全科住院医师规范化培训变得刻不容缓，学者对于该领域的研究得以重视。多位学者[8-9]阐述了全科医师规范化培训的实施与过程管理,提出一个合格的培训基地，要以规范的师资带教和标准化的培训过程为基础，以临床轮转为培训核心,同样，轮转过程中的监督与管理也是规范化培训的关键步骤。自此，许多学者开始针对全科医师规培展开调查研究，主要集中在规培教学方法、考核评价体系及方法、满意度等方面[10]，同时也包括知识掌握自评等。

2 全科住院医师规范化培训工作中存在的问题

目前，在我国加大改革创新力度鼓励发展全科医师的政策下，全科住院医师规培工作初见成效，然而，仍然存在着很多问题需要解决。

2.1 规培学员层次不一

规培学员最高学历层次不一，此类问题在全科规培中尤为突出，我院全科规培的住院医师在培的人数中，专科生占1.51%，本科生占18.46%，研究生占78.52%，博士生占1.51%，原因可能与全科的综合性有关，学员中有来自基层医院的乡村医生，社区医生，也有来自三甲医院的全科学科医生及健康管理者等。硕士及博士学历的住院医师多为毕业后直接考入规培，理论知识掌握扎实，但缺乏工作经验，技能操作实践方面可能薄弱，相反，以专科及本科学历为主的社区医生，临床工作经验足，但是理论知识可能疏于学习及巩固，由于二者对知识的掌握程度不一，刻板的学堂教育可能并不适用于此。

2.2 全科医学住培基地设置不完善

全科医学作为起步较晚的学科，不被大众所熟知。许多人，包括参与全科规培的低年级学员，误以为全科只是单纯的所有学科的拼凑，且学习重点是掌握每个学科的概况，忽略了全科思维的锻炼及养成，原因可能与全科医学科的建立和定位有关。有学者研究，50%的基地尚未建立全科医学科室，有的即便建立了全科医学科的基地，其多半与其他科室混杂，或者工作范畴不是全科医学。有的基地仅设置了全科医学科的门诊但却没有设置病房，还有的设置了全科医学科室，但是人员很少；也有的基地以上均齐全，又不负责该院的全科住院医师培训工作，以上均不利于教学管理[11-12]。

2.3 师资队伍建设有待提高

专业化的师资队伍是培养全科医学人才的根本保证[13]。全科住院医师的规培存在着其特殊性，其实习基地包括两部分，一是临床培训基地，多半在三甲医院临床科室进行，二是基层实践基地，多半在社区医院等，因此其教师队伍分为两部分。在我国三级医院中，重医疗科研、轻带教培训的现象普遍存在[14]，教师带教积极性差，备课不充分，而基层的带教老师带教能力参差不齐，有些带教老师未能掌握教学方法与技巧，对教学内容的重点不能完全掌握，带教随意性大，针对性也不强；教学查房更不规范，以上也同样和部分基地对带教老师缺乏系统性、针对性、规范性的培训有关。

2.4 忽略科研学术能力的培养

由于规培的全科住院医师最终多半会回到基层工作，职称评聘压力相对较小，学员本身没有意识到科研能力培养的重要性，基地大多也只重视理论知识的学习和实践技能的培养，把理论与技能放在考核的重点，导致忽略了科研能力的培养。许多想做科研的全科住院医师，无法掌握好的科研方法和正确的科研思维。

3 我院全科住培工作的实践

针对上述存在的问题，本基地在全科住院医师规范化住培中进行了一些实践和探索，具体如下：

3.1 实施“导师”制，加强师资培训

导师制是本科生及研究生培养中的主要模式，自实施以来，取得了一定的效果，但在住院医师规范化培训基地的应用，尤其是全科基地较少[15]。我基地于2017 年始实施了“导师制”，制定严格标准筛选优秀的高年资主治及以上职称医师，经多次专业培训后，准予带教，导师与学员的比例为一比一或一比二，导师针对自己的学生进行个性化的指导，贯穿于整个规培过程，在一定程度上减少了由于学员层次不一带来的问题。临床实践是科研主要的素材来源[16]，导师的“手把手”教学不仅教授学生临床技能，还能把自己承担的课题与学生分享，鼓励和指导学生接触和实践科研课题的全过程，加强学生科研素养，为今后的职业生涯打下夯实的基础。另外，对于基层医院的老师培训方面，采用上下层联动机制，我院于2018 年10 月起选派优秀全科医生，每周固定到联合的滨河社区医院及南湖社区医院出诊，同时参与教学讲座指导等，加强联合医疗体建设的同时，促进了全科教学的发展。另外，我基地实施选派基层医院的优秀带教老师到我院免费进修学习，提高基层教师的带教能力，便于两基地教师的沟通，促进教学工作的发展。

3.2 完善基地建设，加强轮转培训质量

我基地依据《全科医师规范化培训试行办法》的要求,分别制定了针对临床基地、基层医院培养基地的各种规章制度和职责以及带教老师和住院医师的管理办法，包括严格的入科培训制度，出科考核制度，年度考核制度、培训基地管理规定等，严格把控轮转质量关。为激励学员学习的积极性，我基地制定了奖励办法，根据学员的平时表现及考核成绩，对优秀的学员予以颁发证书和适当的薪资奖励。同时，为了提高我规培基地的全科医师规范化培训结业考试通过率，我院老师根据自己授课内容为考生制定本基地考试题库，考生可于考试前，进行模拟考试，根据得出的考试成绩及分析，找出自己复习中存在的薄弱点，针对性的予以巩固学习，为顺利通过国家结业考试打下坚实的基础。另外，根据制度要求，我基地采用多种教学方式相结合的办法，提高学生的学习效率。我基地长期组织学生参加专业知识讲座，巩固临床知识。并定期开展科内小讲课，鼓励人人当讲者，实现“教”“学”角色的互换，紧紧围绕社区慢性病及常见社区健康问题，探讨soap病例书写技巧等，通过讲课前查阅大量相关资料等的精心准备，提高了学生的学习兴趣，便于学生全科医学临床思维的建立和综合能力的提升，为日后的工作打下基础。

3.3 通过网络平台进行三方互评

我基地采用医院引入的美国华盛顿大学医学中心编写的职业道德、沟通能力和临床能力360 度评估表[17]，该系统评价过程中综合多方面的信息,重视动态过程[18]，包括：住院医师自我评价、同行对住院医师评价、指导教师对住院医师评价、管理者对住院医师评价等，全方位多角度的评价，使得学员和老师从中发现自己的不足、认识到自己的缺点，调动带教老师的积极性，促进学生自我进步与发展，便于学生和老师及基地管理者之间的沟通与了解，及时反馈，便于住院医师规范化培训工作的展开与改进。

4 结语

通过以上方法和实践，学员取得了一定的进步，但是我基地住培工作仍处在不断探索阶段。住院医师规范化培训，是推进临床医师队伍建设的关键步骤。2018 年国务院提出的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中指出[19]，到2030 年城乡每万名居民要配备5 名全科医生，那么还现阶段计算，中国至少需要70 万名全科医生，然而目前全国实际注册全科医生只有20.9 万名[20]，这意味着近些年内，我国至少要培养出 50 万名全科医生。全科医师的严重短缺已成为限制社区卫生服务功能有效实现、医疗改革顺利进行的一个关键因素[21]，全科住院医师规范化培养是目前现状的有效途径，因此，各方面仍应关注全科医生，予以大力支持，我基地也应在未来的发展过程中努力找到更适合自己的教育教学经验，培养出更多优秀的全科人才，为推进我国医疗体制改革作出更大贡献。