硼替佐米在肾移植术后慢性排斥患者中应用的并发症护理

沈燕 朱美玲 颜修远 严秀芳

肾脏移植是终末期肾脏病的一种有效的治疗方法，其能够使患者摆脱长期透析的痛苦，提高患者生活质量，成为绝大部分终末期肾病患者的首选治疗方式[1]。慢性体液性排斥反应是肾脏移植术后最常见的并发症之一，而由抗体介导的排斥反应则是肾脏移植排斥反应治疗的难点，对患者移植肾近期、远期的存活率造成严重影响[2-3]。硼替佐米是一种高选择性蛋白酶体抑制剂，越来越多的临床研究显示，其在作为针对浆细胞的靶向治疗药物时，能够清除抗HLA 抗体，对抗体介导的排斥反应起到良好的治疗作用[4-7]。我科自2017 年3 月—2017 年8 月期间，共11 例患者在移植术后发生体液排斥并采用硼替佐米治疗，现将治疗过程中的观察与护理对策总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我科2017 年3 月—2017 年8 月共收治肾移植术后患者69 例，其中有11 例患者发生肾移植术后慢性体液性排斥反应并采用硼替佐米治疗，11 例患者均经移植肾活检诊断为慢性体液性排斥[8]；其中男6 例，女5 例；年龄23～54 岁，平均年龄（39.2±6.7）岁；其中有1 例第二次肾移植术患者，其余10 例患者均为首次接受肾移植术；移植时间在肾移植术后15 年3 个月～15 年10 个月，平均移植时间在肾移植术后（5.7±4.1）年。

1.2 护理方法

1.2.1 注射前 在用药前，护理人员应充分评估患者皮肤情况，注射部位首选腹部（生理结构中皮下脂肪较厚、组织疏松、毛细血管相对较少的位置），护理人员还需在用药前向患者解释用药的目的、药物作用和疗效、用药后反应，并注意患者的心理情况和理解配合程度。

1.2.2 注射时 注射时，护理人员需注意让患者取平卧位，采取留置气泡技术注射以减轻患者注射疼痛[9]，还需注意禁止在患者脐周5cm 范围以内进行注射；为避免误入肌肉层，对于消瘦患者腹部需捏起皮肤后行45°进针注射，肥胖患者腹部无需捏起皮肤则可采取90°进针注射，而对于正常体重指数的患者则需要捏起皮肤后采取90°进针注射；且每次应轮换注射点，更换针头，避开红肿、硬结、瘢痕、触痛的部位；保证从进针-给药-拔针（3 min）后，使药液能均匀地进入皮下组织，减少发生局部组织的损伤。用药情况：患者在第1、14、21 天接受硼替佐米（生产厂家：西安杨森制药有限公司；国药准字：J20 120055；规格：3.5 mg/支，即每瓶含有3.5 mg 硼替佐米的无菌干冻粉）治疗，用1.4 mL 0.9%的氯化钠注射液将3.5 mg 的硼替佐米注射液溶解为浓度为2.5 mg/mL 的溶液，并根据患者的体表面积，按照1.3 mg/m2的给药剂量，抽取适量对患者进行皮下注射，每3 周为1 个疗程。

1.3 观察指标

观察患者治疗期间胃肠道反应、注射部位色素沉着、肩关节疼痛以及肝功能异常等不良反应的发生情况，并观察患者经护理1 个月后不良反应缓解情况。

2 结果

11 例采取硼替佐米治疗的肾移植术后体液排斥反应患者中，7例患者出现注射部位色素沉着，3 例出现胃肠道反应，1 例出现肩关节疼痛，1 例发生肝功能异常。11 例患者经过对症处理与精心护理后，患者不良反应有所缓解，人/肾存活率达到100%。且随访1 个月时，患者血肌酐下降，11 名患者治疗前平均血肌酐235 μmol/L，治疗后平均血肌酐下降至152 umol/L，移植肾的功能得到改善。

3 讨论

随着肾移植技术水平的不断提高，新型高效免疫抑制剂的发现，肾脏移植的适应证在不断地扩大，使得临床上的高危肾移植受者越来越多[10]。高致敏患者指的是同时存在可能危及患者自身生命安全或者对移植肾的近期、远期存活率产生影响的诸多因素的患者，包括二次移植、多次输血、长期血液透析以及妊娠等原因引起肾移植受者致敏，进而产生广泛的多价抗体[11]。患者移植时易出现超急性排斥反应（超排）或者其他各种难以逆转的急性排斥反应，极易导致患者移植失败，严重时甚至可能危及肾移植受者的生命[7]。因此，在给予患者硼替佐米治疗术后体液性排斥反应的同时，给予患者合适的护理照顾显得尤为重要。

3.1 心理护理

由于肾移植术后是一个漫长的病程，患者往往因慢性体液性排斥反应的发生而产生极大的心理压力，再加上硼替佐米为价格昂贵的自费药，更增加了患者在经济上的心理负担。因此，护理人员应及时关注患者的心理情况，多给予此类患者关怀与支持，积极主动地向患者解释硼替佐米治疗所发生的不良反应属于正常现象，并主动告知患者相关预防措施和常规护理操作，取得患者信任与配合，建立起良好的护患关系。另外，护理人员还应与患者家属进行及时的沟通，获取家属的配合，鼓励家属多与患者进行交流，给予患者更多的关爱与支持。此外，护理人员应站在患者的角度为患者考虑，避免药物的浪费，节约治疗的经济成本，减少患者在经济上的负担，缓解患者负性心理情绪，以更好的形态接受并配合治疗与护理。

3.2 并发症的预防及护理

本研究11 例患者经硼替佐米治疗后出现了注射部位皮肤色素沉着、胃肠道反应、肩关节疼痛以及肝功能异常等并发症，总结护理经验得出：

3.2.1 皮肤护理 对于出现注射部位皮肤色素沉着的患者，护理人员应告知患者注意生活卫生，勤修指甲以避免皮肤抓伤；护理人员还需指导患者保持皮肤清洁干燥，勿用碱性肥皂液或者热水浸泡、清洗皮肤；还可以通过提醒患者穿着柔软宽松的衣服，避免腰带过紧的方式，可以达到防止对腹部注射部位产生压力和损害的目的；另外，如果患者注射部位已经出现皮肤发红、触痛、静脉炎等不良反应，护理人员可遵医嘱使用50%硫酸镁进行湿敷或者采用喜辽妥软膏涂抹注射部位。同时可在患者药液注射完毕后扩大按压面积，并用干棉球按压进针部位，同时适当延长按压时间，这样不但可以促进药液迅速扩散，还能够在一定程度上减少局部不良反应的发生[12]。

3.2.2 胃肠道护理 对于出现胃肠道反应的患者，护理人员需在用药前做好饮食指导，叮嘱患者少量多餐，忌辛辣、油炸或者刺激性食物，宜清淡、易消化、色香味能刺激患者食欲的饮食，宜用高蛋白、高维生素的食品，避免食用牛奶、豆浆等产气性食物，每日饮水3 000 mL 以上，并告知患者适当活动后再进食，饭后至少2 小时后方可平卧；

另外，通过在化疗前给予患者奥美拉唑或者泮托拉唑等能够对胃粘膜起到保护作用的药物，在化疗时对患者合理使用甲氧氯普胺、托烷司琼、昂丹司琼等镇吐剂同样可以减轻患者胃肠道反应。

对于发生呕吐的患者，通过叮嘱并监督患者保持口腔清洁，及时更换污染衣物可有效进行治疗，而对与出现腹泻患者，通过温水和中性肥皂清洗，保持肛周皮肤清洁干燥，必要时涂抹保护药膏等方式可以有效治疗，如患者腹泻、呕吐量过多，需遵医嘱及时给予补液治疗。通过上述防治方式，本研究2 例轻度胃肠道反应、1 例出现严重腹泻的患者症状均得到明显缓解。此外，为了更好地预防并治疗患者胃肠道反应，可以参照王丽[13]等人在研究中提出的方式，轻度腹泻患者可遵医嘱予蒙脱石散（思密达）止泻，整肠生调节肠道菌群治疗，重度腹泻患者予盐酸哌罗丁胺（易蒙停）止泻。

对于出现便秘的患者，通需叮嘱患者饮食清淡，指导患者按顺时针按摩腹部，并鼓励患者进行适当活动，必要时给予患者口服润肠通便药物以促进排便。

3.2.3 关节疼痛 对于肩关节疼痛患者，本研究中的1 例肩关节疼痛通过口服塞来昔布胶囊后病情得到了明显的改善；另外，使用数字评定量表等疼痛评估量表定期对患进行疼痛评分，并时刻观察患者肩关节疼痛情况，指导患者抬高患侧上肢，消除肿胀，改善血液循环等疼痛缓解干预措施和药物镇痛同样可以在一定程度上缓解患者疼痛。此外，护理人员需保持病室环境安静舒适，维持适当的室内温度和湿度，教导患者放松疗法和音乐疗法，帮助患者减轻疼痛[14]。对于肝功能异常的患者，应定时对患者进行肝功能检查，观察患者各项指标有无异常，如有异常应及时汇报医生；另外，护理人员还应叮嘱患者保证充分睡眠和休息，禁烟酒，推荐食用高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；叮嘱患者严格遵医嘱，正确使用还原性谷胱甘肽、天晴甘美等保肝药物；通过保肝对症治疗和静心细致的护理，本研究中1 例出现肝功能异常者症状得到明显好转。

总而言之，硼替佐米治疗肾移植术后慢性体液性排斥反应时会不可避免地出现胃肠道反应、肩关节疼痛等不良反应，但通过针对患者所出现的不良反应，给予患者精心细致的护理干预，可以在较大程度上缓解甚至消除患者不良症状，使人/肾存活率达到100%。