麻黄在《金匮要略》中的应用

刘明岭

（广州中医药大学第一附属医院风湿病科，广东 广州 510405）

《金匮要略》全书载方205 首，含麻黄的方剂有22 首，超过全书总方的十分之一。这些方用于治疗痉病、湿病、疟病、中风病、历节病、咳嗽上气病、痰饮病、水气病、惊悸病、黄疸等病种。可见麻黄在书中应用之多、之广。

有关仲景用药之法，在《伤寒杂病论·张机序》里面提到《胎胪药录》 一书，但可惜此书已失传。后世医家经过研究认为，仲景用药之法遵《神农本草经》（以下简称《本经》），得到业界认可。《本经》将麻黄列为中品，认为其“味苦温无毒。主治中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”。

麻黄在《金匮要略》全书中的应用，确与《本经》所载麻黄功效相似。仲景作为临床大家，麻黄在治疗各种疾病中的配伍、用量、用法不尽相同，下面将麻黄在书中的应用作一浅要剖析，希望对临床有所裨益。

1 应用析需

1.1 祛风寒 麻黄辛温，祛风散寒，开发腠理，是发汗解表的要药，用于外感风寒表实证。仲景在“痉湿暍病篇”中用葛根汤（内含麻黄）治疗外感风寒的刚痉，麻黄加术汤治疗寒湿表实的湿病、麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗风湿表实的湿病，以及“呕吐哕下利病篇”中的文蛤汤均是取麻黄的祛风散寒、发汗之功，意在通过“微汗法”使在表的风、寒、湿邪从汗而解。葛根汤、麻黄加术汤在治疗的病证中寒邪偏重，麻黄配伍桂枝，以加强发汗解表之效，合并湿邪则加术，用量至三两，煎服时要先煎麻黄，去上沫，因为泡沫中含大量麻黄碱，令人心烦［1］。而麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗风湿在表并有郁热的湿病，寒邪较轻，故麻黄配伍薏苡仁，以加强祛湿，并兼清郁热，用量仅半两，意在“轻清宣透”，煎煮时也无须先煎去沫。从以上方证可知，麻黄是治疗风、寒、湿在表的主要药物，可根据病邪轻重、偏盛不同选择不同配伍与剂量，小剂量麻黄无须先煎去沫。

1.2 通经络 麻黄祛风通络效果极佳，可用于中风、风湿痹痛。因此，在“中风历节病篇”中的桂枝芍药知母汤、乌头汤以及附方中的《古今录验》续命汤、《备急千金要方》三黄汤均使用麻黄，取其通经络之效。历节疼痛的主要病因病机是风寒湿痹阻经络所致，用麻黄的主要目的是祛风散寒，温通经络，而不是用其解表之功，因方后注均未提到“取微似汗”等字样，与发汗之方有别。在药物配伍方面，可与附子、乌头相配，意在加强通络止痛之效，用量在2～3 两之间，与治疗外感风寒相当。麻黄煎煮时未提到先煎去沫。为什么中风用麻黄，医家普遍认为［2］，唐代以前，中风多认为外感风邪所致，自宋以后，中风为内风引起，故仲景用麻黄祛外风。然而，黄老在《黄仕沛经方亦步亦趋录》中记载了大量使用续命汤治疗中风的成功医案，认为麻黄是治疗中风经络不通的必用药。后世的阳和汤中也是用麻黄来通经络，可见仲景用药影响之深远。

1.3 宣肺止咳平喘 麻黄是呼吸系统疾病的常见药，因其有良好的止咳平喘之效。仲景在“肺痿肺痈咳嗽上气病篇”中，麻黄是使用频率极高的一味药，如用射干麻黄汤治疗寒饮郁肺、越婢加半夏汤治疗饮热郁肺、厚朴麻黄汤治疗寒饮夹热、小青龙加石膏汤治疗表寒里饮夹热，麻黄均是方中的主药。无论是寒证、热证均可使用麻黄，热证可配伍石膏，寒证咳嗽常水饮内停，可配伍干姜、细辛、半夏散寒化饮。上述方中麻黄用量均为4两以上，越婢加半夏汤中麻黄用至6 两，用量较大。煎服法方面，只有越婢加半夏汤中麻黄要先煎去上沫。可见，麻黄作为治疗外感诱发咳喘的要药，根据寒、热、痰饮兼夹证不同，可采用不同的配伍。

1.4 宣散水气“水气病篇”仲景常使用麻黄来发越水气。麻黄开泄腠理，可将停留在肌肤之间的水湿排出体外。因此，治疗风水、皮水的越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、杏子汤均使用麻黄来宣散水气。如果合并阳虚，见脉沉者，麻黄配附子，即麻黄附子汤，温阳发汗，祛水平喘。治疗阳虚阴凝的气分病，证见“心下坚，大如盘，边如旋杯”者，治以桂枝去芍药加麻辛附子汤，即为桂枝汤去芍药加麻黄、细辛、附子，麻黄在方中起宣通水饮之功。麻黄用于治疗水湿在表时，用量在4～6 两，且须先煎去上沫。

1.5 解郁以疗惊悸“惊悸篇”云：“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”此条原文是因水饮内停，胃阳阻遏，症见心下悸动，即饮阻阳郁所致心悸，仲景采用半夏麻黄丸治疗，麻黄在方中起宣发阳气的作用，阳气得宣，水饮得降，悸动自止。尤在泾在《金匮要略心典》中记载：“此治饮气抑其阳气者之法。半夏蠲饮气，麻黄发阳气，妙在作丸与服，缓以图之，则麻黄之辛甘，不能发越津气，而但升引阳气。”［3］

1.6 去黄“黄疸病篇”在附方中提到《千金》麻黄醇酒汤治疗黄疸。麻黄醇酒方载于《千金方》，由麻黄、清酒组成，主治“伤寒热出表，发黄疸”，服药后“温覆汗出而愈”。可见，此方是治疗黄疸采用汗法的代表方，适用于黄疸初期表实无汗而里热不明显者。陈修园在《金匮方歌括》谓：“黄在肌表营卫之间，非麻黄不能走肌表，非美酒不能通营卫，故用酒煮，以助麻黄发汗，汗出则营卫通而内蕴之邪悉从外解耳。”［4］

1.7 除疟“疟病篇”附《外台秘要》 方牡蛎汤，由牡蛎、麻黄、甘草、蜀漆组成，用以治疗寒痰阴水内停之牝疟。方中用麻黄以开阴邪之固结，与《本经》中谓麻黄“除寒热，破癥坚积聚”相同。赵以德云：“牡蛎软坚散结，麻黄非独散寒，且可发越阳气，使通于外。结散阳通，其病自愈”。［5］

1.8 还魂“还魂汤”载于《金匮要略》“杂疗方”，由麻黄、杏仁、甘草三味药组成，即为“三拗汤”，主治“救卒死、客忤死”。关于此处“卒死、客忤死”，指精神受外界刺激较大而突然，致气机闭塞，神机不行，气血紊乱，而成死亡之疾。“还魂汤”可以宣通气机，使得气血得和，神机复常，尤如魂魄失而复还，故曰“还魂汤”。麻黄在方中起宣通气机之效，且入肺经，有“通魄”之功。

2 讨论

2.1 麻黄的应用总结 综观仲景在《金匮要略》一书中对麻黄的应用，与《本经》中的麻黄功效十分相似。因此，我们可以参考《本经》来理解麻黄在仲景书中的应用。总的来讲，麻黄是辛温宣通之药，关键在一“通”字，在表可以通腠理，以发汗解表，除在表之邪；在里可以通气机，以宣肺、解郁、通经络、除痰瘀。正如徐大椿谓：“能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，凡药力所不到之处，此能无微不至”。［6］

2.2 麻黄的用量及煎服法 麻黄的用量及煎服法在不同病证中是有所不同的，陈楚为等［7］通过总结分析认为：凡不须先煎麻黄者，或为治法重心不在解表，或为病程已长，正气大衰，不胜发散之力；凡须先煎麻黄者，皆用在寒盛而表证明显的情况，意在增强发散，助阳解表散寒。

2.3 麻黄的使用禁忌“痰饮咳嗽病篇”中第39 条原文曰：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”意思是患者肌肤水肿，用杏仁宣降肺气，俾水道通调，形肿自消。本应该加麻黄的，但考虑患者手足麻木，故不加。如果用了麻黄，会出现厥逆。原因是患者血虚，麻黄发散其阳，重伤阴血，即麻黄对于阴血不足的患者要忌用。这条原文明确提到了麻黄的使用禁忌，对麻黄的应用十分有价值。

因此，在《金匮要略》全书中，麻黄的应用广泛而全面，灵活而有法度。细心揣摩仲景用药，对提高麻黄的临床应用技巧、扩展临床应用范围有较大帮助。