糖尿病肾病的藏象辨证路径探析*

2019-01-29吴承玉史话跃

中国中医药现代远程教育 2019年11期

王嘉谷鑫吴承玉徐征史话跃

（1 南京中医药大学基础医学院中医学专业2016级，江苏南京 210023；2 南京中医药大学基础医学院中医诊断学教研室，江苏南京 210023）

“藏象辨证”［1］，是根据中医藏象学的思维原理，创造性地提出“以藏系统为病位核心，按病性分类立证”的辨证思维模式，是“以象测藏，从症辨证”的中医藏象辨证新体系。根据“以象测藏、从症辨证”的原则，对病人的各种临床信息进行分析，识别证候，从而对疾病当前阶段的藏系统病位与相关病性等本质作出判断，并概括为完整、规范证名的诊断思维过程［1］体现了“以象测藏、从症辨证”“原则性和灵活性相结合”“病证结合”的辨证原则。本文利用藏象辨证思维，从病位、病性角度分析糖尿病肾病病因、病机，探析该病的藏象辨证思路。

糖尿病肾病（DN）即糖尿病引起的肾小球硬化症，是糖尿病所导致的各种急慢性并发症中危害最为严重的一种，除了对肾脏有直接损害作用，也会对其它器官的正常生理功能产生间接影响［2］。在中医学相关文献中，虽无此病的确切记载，但仍属于中医学“消渴”“关格”等的范畴。本病发生，多因先天五脏柔弱，加之后天过食肥甘厚腻，或房劳过度，内伤精气，而致内生热邪，气阴耗伐，痰瘀互阻，肾虚水泛。故以气血阴阳俱虚，热邪内生，瘀血阻滞血络为病性。发病之初一般是气阴两虚，肝肾不足，继而阴损及阳，使阳气虚衰不能发挥正常温化水液的功能。晚期则气虚阳微，无法很好温煦血脉，致脉络阻塞，瘀血内停，壅塞三焦，发为气机逆乱之关格［3］。

根据“以象测藏、从症辨证”的藏象辨证原则，从以下几点进行辨析。

1 明辨病位首辨脾肾兼辨肝

1.1 脾肾乃根本病位脾为“气血生化之源”，是人体“后天之本”。脾的功能体现为运化水谷水液。运化水谷，指脾脏可以消化食物、吸收其精微物质，人体内气血津液的化生有赖于此。当患者脾运不健时，加之喜食肥甘厚腻之品，以致胃热过盛，胃强脾虚，多食却消瘦，久之发为“消瘅”，《灵枢·本脏》有云“脾脆，善病消瘅”。运化水液，指脾具有吸收、运输津液及正常代谢全身水液的功能。其功能体现在两个方面，一是将经由脾转输的水液上腾于肺，后经肺气宣发肃降输布至全身上下，使得“水精四布，五经并行”；二是肺为水之上源，脾处中焦，肾主水居于下，故脾起到枢转作用，促进水液在周身的布散。因此脾不健运，则水湿内停，聚湿成痰；痰湿内生则使脾气受到遏制，同时外部的各种湿邪侵袭人体，也使脾气受困，导致脾气不得上升，伤及脾阳，这些因素均导致脾不能正常发挥其功能。由此可见，脾与消瘅息息相关。马柳琳［4］认为脾气的虚弱，则致其升清降浊失调，导致体内精微物质下泄，同时脾运的不健，运化水液的失司，亦导致肾性水肿。

肾是人体“先天之本”，《素问·逆调论》中记载“肾者主水，主津液”，肾主水，即人体内部水液代谢均由其主管。肾调节全身水液有赖于其气化作用，体内脏腑代谢生成的浊液均经由三焦输送至肾。经由肾气的蒸腾，将达肾的浊液分清泌浊，其中浊之清者经由脾转输上腾至肺，则可再参与全身水液的输布；浊之浊者，由肾的气化变为尿液，由膀胱暂存，再通过尿道排泄。因此肾的气化作用正常，才可将输于肾的水液分清泌浊。《圣济总录》云：“消渴日久，肾气受伤。”糖尿病日久伤及肾脏，导致气、血、津、液等物质的运化、升降、输布功能受损，从而影响到肾的功能。《素问·水热穴论》载“肾者……故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，聚水而生病也”停聚体内的气血津液，久之水湿泛滥，毒害肾脏，瘀阻肾络。故糖尿病肾病究其根本为肾络瘀滞阻塞。倪青等［5］认为肾气虚衰则气化蒸腾不利，本病的关键是体内水液无法正常进行升清降浊，运化失职，以脾肾气虚为基本病机，病位主在肾，兼挟有痰浊、瘀血、水湿之邪。

五行之中存有相生相克，其中脾与土相对，肾与水相对。人体作为一个整体，当土虚无法克水时，则易受到水的“反克”，出现“土虚水侮”的情况。脾虚则失健运，水液调节失司，肾虚则致其气化作用不能很好发挥，而致水液内停，出现水肿。脾、肾各为先天与后天之本，二者在生理上互相为用，脾阳和肾阳久虚易致浊毒内生，瘀堵三焦，发为“关格”。

1.2 肝乃后发病位《血证论》曰“肝属木，木气冲合调达，不致遏抑，则血脉通畅“当肝可自如疏泄时，全身气血津液均得以疏通、畅达。其中肝生理功能失常以“肝气郁结”最为常见，气机的运行不畅则致全身津液运行失调，易导致水肿、瘀血的产生等。《灵枢·五变》有载“气血逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。《临证指南医案·三消》有记载曰“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”认为消渴病程绵久，易致肝郁化火，情绪烦躁，极易发怒，引起血压的异常升高。有学者［6］发现肝肾阴虚、肝阳上亢成为高血压病的重要原因，且高血压是促使糖尿病肾病另一重要因素，西药降压作用强，如ACEI，CCB等可有效抑制血压上升，显著降低患者尿液中含有的尿蛋白量，进而延缓肾衰竭进程［7］。故肝失疏泄是引起糖尿病肾病一非常重要的间接因素。

2 辨析病性虚实同辨

2.1 气阴两虚为本作为一种慢性进展性疾病，DN病程绵长，气阴的虚损为其基础。发病初始热邪内生，阴虚热结，日久耗伤气阴，致阴虚火旺，或过服温燥药物使内生燥热更烈，灼伤筋脉，致脉道失于濡养，血液在脉管中运行迟滞。发展至后期时，阴液损伤严重，伴有气机的损耗引起气阴的两虚；同时阴损累及肾的阳气，使其衰弱，出现阴阳俱虚。其中气阴两虚者，主益气滋阴。可用麦冬、五味子益气生津，生石膏、知母润燥，佐以熟地、怀牛膝滋阴。有学者［8］认为，脾气虚，使其无力固摄精气，肾气弱，不能摄精，以致精微下泄，尿液中出现蛋白质。治则补益脾肾，滋肾固精为主。常用白术、陈皮健脾燥湿，大腹皮利水消肿，炮附子、肉桂以补肾助阳，熟地黄、山萸肉滋肾固精。肝肾阴虚者，高彦斌［9］认为，病在肝肾两脏，阴虚致阳亢，而致头晕耳鸣、血压升高，以补肝阴、润燥为先。熟地黄、山药、山萸肉、女贞子用以补肝肾兼养阴血，泽泻、茯苓旨在利水渗湿，泄内生之燥热，桑叶可平肝阳，润燥。孙超等［10］通过对DN的分期分型的梳理不难发现，其病性的的演变从气阴两虚渐渐发展成气阳两虚最后形成阴阳俱虚，其中阴虚则贯穿整个病程的始末。

2.2 瘀血水肿痰饮为标中医早有“久病必瘀”的理论，患者因长期脾肾亏损，气血运化失调，体内多有瘀血，是导致其迁延不愈的重要因素。气为血之帅，气虚时推血无力，导致其在脉道内运行缓慢，内阻为瘀血。《血证论》有云“血与气本不离，内有瘀血……瘀去则不渴矣”故对于消渴不可忽略瘀血。阳微则很好使血脉得到温煦，气虚则血流不通畅，成为瘀血。《儒门事亲》曰“消渴……或不数溲变为水肿”，《诸病源候论》有云“消渴其久病变，或发痈疽，或发水疾。”脾阳的虚衰而致脾运化的功能减退，不能正常转输周身的水液，而致其积聚在体内，形成痰饮或发成水肿；肾主水的失司，体内产生的浊液不能正常泌别清浊，引起水液布散的紊乱，如小便不能正常排出，积于体内或泛至肌表，导致临床出现水肿、痰湿。水液内停与瘀血阻络相互影响，瘀血阻滞会加重水液转输的障碍，使水肿的程度更为严重。这些病理产物源自脾肾的亏虚，形成后又阻碍全身气血的循环，加重脾肾的负担，使之更虚。往复循环造成一种恶性循环，与中医“久病入络”的理论相应。故可以认为“瘀”自始至终伴随糖尿病肾病的各阶段。赵君雅［11］认为气虚血运无力，阴虚脉道失于润泽，阳虚脉道失于温煦，以上多个因素均可形成血瘀。现代医学早已证明DN早期就有发生血流动力学的改变，可知血瘀是导致糖尿病肾病的重要因素［12］。故重视活血化瘀的辨证思想在治疗DN的过程中有着无可替代的地位，配合当归、白芍可以养血，佐以川芎、丹参、牡丹皮活血，再加桃仁、红花、三七活血化瘀，配以如地龙之类辅以通络。

2.3 正虚邪实虚实夹杂病程缠绵消渴患者本身气阴耗伐，五脏俱虚，同时兼有燥热、瘀血、水肿等因素，则发展为糖尿病肾病时亦夹杂有诸多标实因素，虚实夹杂共同影响疾病的发展。气阴亏虚则阴虚致火旺，耗伤津液或由邪郁化火，五志过极化火等使阴液损失更重，阴损及阳，二者互为因果，最终致阴阳两虚。

首先肾阳不足，转输体内津液动力不足；同时脾阳又有赖于肾阳，脾阳的虚衰又会导致全身的水液运化失职；肝的气机郁结，疏泄失常，气不运津，以致津液停聚于体内；再者肺气的宣发肃降失司，水液停聚更为严重，生为痰饮。若多食肥甘厚腻之品更会加重脾的运化失职，则痰饮水湿遍布全身，出现头面部水肿或胸腹部水肿或下肢水肿，甚者全身俱肿。《医学纂要》曰“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。”故任何导致津液代谢失常的因素都会导致痰的生成，而与水液的代谢密切相关的为脾脏和肾脏。因肾阳虚衰，命门火衰，则体内阴寒内盛，血遇寒则凝，滞而不行，发为瘀血；肝肾阴虚，阳亢火动，燔灼经脉，致使津液损失，血液更稠，凝为瘀血或燥热内生，热迫血行，血液离经，最终也导致瘀血的产生。

朱丹溪认为“百病皆由痰作祟”，这里所提到的痰多为无形之痰。痰、瘀、水肿相互胶着，互为因果，影响五脏的气机，气乱则会使痰瘀更甚。马艳春等［13］认为在DN的发病进程中，痰饮、瘀血作为不可忽略的致病因素加重其发生发展，同时DN患者自身素有痰、瘀等病理产物，都会进一步加重糖尿病肾病。