邵华教授运用三妙丸治疗痛风的经验

何麒 邵华*

［南京中医药大学第二附属医院（江苏省第二中医院）普外科，江苏 南京 210000］

邵华教授是第三批全国优秀中医临床人才、江苏省中西医结合学会第八届理事会理事、江苏省中医学会外科专业委员会理事。邵华教授精通中医理论，临证验识俱丰，在运用中医中药治疗各种疑难杂症方面独具匠心，善于运用三妙丸加味治疗痛风，在临床中每获奇效。

痛风是单钠尿酸盐沉积于肾脏、皮下和骨关节等部位，导致组织出现急、慢性炎症而引起的损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关［1］。临床特点为高尿酸血症、反复发作的特征性急性关节炎以及出现痛风结石，严重者可出现关节功能失常甚至畸形，发展为急性梗阻性肾病或痛风性肾病［2］。邵华教授通过长期的临床积累，对痛风有自己独特的见解，笔者有幸随邵华教授侍诊一年余，对邵华教授治疗痛风耳濡目染，感受颇深，现整理如下。

1 痛风的病因病机

1.1 先天禀赋不足 肝脾肾功能失调 邵华教授认为，痛风之为病，多与痰湿有关，而人体水液的代谢，是肺、肝、脾、肾、三焦、大肠、小肠等脏器共同参与完成的，其中又与肝、脾、肾最为相关。肝主疏泻，喜条达而恶抑郁，具有调畅气机，促进血液和津液分布的功能，与脾胃的运化功能有关［3］。脾主运化，位于中焦，是水液升降输布的枢纽，具有运化水谷精微和水液的功能，为后天之本［4］。肾主水，司膀胱，肾中精气的气化功能对人体内津液的输布、排泄起着重要的调节作用，具有推动、促进水液代谢，产生、排泄尿液的功能，为先天之本［5］。《素问·评热病论》中记载：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》亦曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”范永升教授［6］认为，随着患者年龄增加，正气逐渐亏虚，脾胃失健，感受风寒湿邪，日久则入络成瘀。正如《素问·阴阳应象大论》所言：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”《素问·上古天真论》也记载道：“三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极……七八，肝气衰，筋不能动。”

邵华教授认为，肝主疏泄，肝气疏泄有序，则津液运化分布有序，若肝病，则津液输布失调，脾胃运化失常，易形成水湿、痰饮等病理产物。脾主运化，“脾为孤脏，中央土以灌四方［7］”，脾将水谷化为精微，从而散布全身。各个脏腑利用完水谷精微后剩余的部分则转化为浊液，由脾脏下传于肾。故脾为水液升降输布的枢纽，脾病则上布下传失调，水液运化失常，则水湿停聚，易生痰饮。肾主水，为“五脏阴阳之本［8］”，肾气调则膀胱开合有度，尿液才能正常排泄，肾病则水液运化失司，水湿聚集，湿毒内蕴。脾的运化有赖于肝的疏泄，若肝脾不调，肝气郁结，则脾失健运，疏泄运化功能失常，加之现代人多饮食不节，过食膏粱厚味，易致湿浊内生，再感风寒湿热等外邪，壅聚下焦，流注经脉，则发为痛风。肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源，肝主筋，肾主骨，若肝肾亏虚，则精血亏虚，筋骨失养，易致体内水湿聚集，湿毒内蕴，停于关节，阻塞经络，发为痛风。肾为先天之本，脾为后天之本，两者相互影响，脾的运化功能正常有赖于肾阳的温煦功能，而肾中精气也有赖于脾运化水谷精微的培育和充养，若肾失温煦，则脾运化无度，若脾失健运，则肾中精气不能补充，两者相互影响，皆可造成水湿聚集，湿毒内蕴，瘀阻经脉关节，发为痛风。

1.2 外邪为标 风寒湿邪与风湿热邪痹阻 外邪是起病的主要因素，引起痹症的外邪中最常见的则是风、寒、热、湿邪。外邪致病可袭表直接致病，也可入里导致脏腑功能失调。《内经》曰：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气。”《金匮要略》记载：“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”［9］《诸病源候论》亦曰：“历节风之状……此由饮酒后腠理开，汗出当风之所致也。亦有血气虚，受风邪而得之者；风历关节与血气相搏交击，故疼痛也。”《景岳全书》谓：“外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉经脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。”［10］朱良春教授［11］认为临床患者多为体型肥胖的痰湿之体，且平素喜食酒肉，以致脏腑升清降浊功能失常，痰湿瘀滞于体内，此乃痛风发作的主要病因，而外邪只是诱因。金实教授［12］指出痛风的病机是郁热壅滞经络，闭阻经络，而又有外邪引动，发为此病。

邵华教授认为，风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，为百病之长，易挟寒湿之邪侵袭人体，阻于经络，流注关节而发病。或寒湿之邪日久，郁而化热，化为湿热，而痹阻经脉。风邪亦可挟湿热来袭，湿与热结合更加炽热黏滞，附着于经络关节。或脾失健运，湿热内生，复感风邪，内外相应，流注经脉骨节而发病。

1.3 内外合因 痰湿瘀结 脾肾功能失调，脾失健运，肾失气化，则水湿内停，痰湿内生，阻于经脉，发为痛风［13］。《医宗必读·痰饮》曰：“脾土虚弱，清者难生，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”［14］。湿性重浊，阻滞气机，气血运行不畅，瘀血内生，痰湿瘀结，进一步阻滞气机，经络气血受阻，瘀结于关节，发为痛风。《医林改错》亦有“痹症有瘀血”之说［15］。黄春林教授［16］也认为痛风的形成基础是痰湿内蕴，发展因素是瘀血阻络。

邵华教授认为［17］，痛风多由于患者饮食不节，嗜肥甘醇酒，以致痰湿内蕴，或外感风寒湿热之邪，加之素体阳盛，外邪郁而发热，壅聚下焦，痹阻经络，气血运行不畅，痰瘀交结关节、骨骼，而导致痛风发病。

2 三妙丸的理论渊薮

三妙丸源自明代虞抟《医学正传·麻木》：“黄柏（四两，切片，酒拌略炒），苍术（六两，米泔浸一二宿，细切焙干），川牛膝（去芦，二两）”［18］，其中苍术味苦性温，可以燥湿祛风，黄柏味苦性寒，可以清热燥湿，加入牛膝引药下行，三药合用有清热利湿、活血通络的功效［19］。在长久的临床应用中，三妙丸被用来治疗的疾病也逐渐增多［18］，如徐春甫在《古今医统大全》中记载用于治疗麻木，李梴的《医学入门》中则用于治疗痛风历节证，林佩琴于《类证治裁》中则是治疗痿证；在民国时期，也有许多关于三妙丸加减治疗湿热下注之痹证的记载，如《北京四大名医医案选集》《萧龙友医案》《施今墨医案解读》等；到当代时期，国医大师李济仁的著作《济仁医录》和《痹证通论》中可以发现其多用三妙丸加减方治疗风湿关节炎。在动物模型实验中发现三妙丸可以显著降低高尿酸血症小鼠的尿酸［20］，缓解急性痛风性关节炎大鼠的炎症反应，抑制痛风关节的肿胀程度［21］。临床中的运用也发现三妙散加味治疗急性痛风性关节炎有良好的临床效果，具有痛经止痛、清热祛湿、疏经通络的功效［22］。邵华教授在长期的临床诊治中发现，将三妙丸改作汤剂加味后内服，可以入下焦治疗湿热毒邪瘀阻下焦的痛风疾病，具有不错的效果［17］。

3 验方举隅

袁某，男，37岁。2017年11月20日初诊。主诉：痛风病史5年，加重1天。患者5年前暴饮暴食后出现左侧跖趾关节及踝关节肿痛，于当地医院确诊为痛风，5年来时感左侧跖趾关节及踝关节疼痛不适，并向膝关节漫延，疼痛发作时常于当地医院就诊，服用“苯溴马隆片、碳酸氢钠”后可缓解，未予重视。1天前患者饮酒后出现左侧跖趾关节及踝关节疼痛剧烈，行走时疼痛加剧，左侧踝关节红肿，遂至本院就诊。刻下：患者神清，精神尚可，无恶寒发热，无恶心呕吐，左侧跖趾关节及踝关节红肿疼痛，纳食可，夜寐欠安，二便调。查体：双下肢肤色正常，无红肿，左侧跖趾关节及踝关节压痛明显，舌淡红、苔黄腻，脉弦滑。查肾功能示：尿酸670.2 μmol/L。诊断：痛风；辨证：湿热蕴结。治宜清热利湿，通痹止痛。方以三妙丸加减。处方：川牛膝15 g，黄柏 10 g，苍术 10 g，泽泻10 g，萆薢10 g，车前子（包） 30 g，虎杖30 g，威灵仙10 g，延胡索10 g，石菖蒲10 g，蜈蚣1条，牡丹皮10 g，丹参10 g，生地黄15 g，炙甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎服。苯溴马隆片50 mg，每日1次；碳酸氢钠片1 g，每日2次。嘱患者清淡低嘌呤饮食，多饮水，注意休息。

2017年11月27日二诊：患者感左侧脚踝疼痛加剧，无红肿，11月26日于当地医院复查肾功能示：尿酸213 μmol/L，追问病史，诉自服“非布司他片40 mg，每日1次”，查体：双下肢无红肿，左侧跖趾关节及踝关节压痛，舌淡红、苔黄腻，脉弦。守方加川芎10 g，木通10 g，继服7剂。苯溴马隆片50 mg，每日1次；碳酸氢钠片1 g，每日2次。嘱患者停止服用非布司他。

2017年12月4日三诊：患者左侧跖趾关节及踝关节痛除，左膝关节感肿胀不适。查体：双下肢肤色正常，活动可，左侧跖趾关节及踝关节轻压痛，左膝肿胀，压痛明显，未触及结节或包块，舌红、苔黄腻，脉弦。12月3日于当地医院复查肾功能示：尿酸 594 μmol/L。上方去蜈蚣，加茯苓10 g，生薏苡仁30 g，滑石粉（包）20 g，陈皮10 g。继服7剂。苯溴马隆片50 mg，每日1次；碳酸氢钠片1 g，每日2次。

2017年12月11日四诊：患者左膝痛除，不肿，感双腿酸，纳可，夜寐差，舌红、苔薄白，脉弦。12月10日于当地医院复查肾功能示：尿酸359 μmol/L，已降至正常。上方去苍术、虎杖，加桂枝12 g，首乌藤20 g，酸枣仁10 g，葛根10 g，淡竹叶10 g。继服14剂。药后症平，随访半年未复发。

按语：邵华教授指出该患者平素嗜食肥甘厚味，体型肥胖，此为痰湿之体，加之冬季风邪侵袭，郁而化热，以致痰湿瘀滞，痹阻经络，诱发此病，故治以祛风除湿、清热泻浊、通经活络。全方以三妙丸为主，三药合用祛湿除热，通经活络；该患者为急性发作，湿热之象较重，肿胀明显，疼痛剧烈，影响行走，故加用泽泻、萆薢、虎杖清热散瘀、利湿解毒，车前子利水消肿，蜈蚣、牡丹皮、丹参通络活血止痛；生地黄养阴清热凉血；甘草调和诸药。除药物外，患者应戒烟酒，低嘌呤清淡饮食，多饮水，规律作息，适量运动。二诊时患者疼痛加剧，追问病史，患者诉自服 “非布司他片”，邵华教授指出该药物服用初期可快速降低血尿酸水平，导致组织沉积的尿酸盐被动员出来，引起疼痛加剧，因此嘱患者停服非布司他片，加用川芎活血行气、祛风止痛，木通下利湿热。三诊患者左侧跖趾关节及踝关节痛除，故去蜈蚣；左膝关节仍感肿胀不适，故加茯苓、生薏苡仁健脾燥湿理气，滑石粉利尿消肿，陈皮理气健脾、燥湿化痰。四诊患者痛除，肿消，尿酸降至正常，故去苍术、虎杖；患者感双腿酸软，夜寐欠安，故加桂枝燥湿健脾，首乌藤养血安神、祛风通络，酸枣仁宁心安神，葛根清热升阳，淡竹叶清心除烦。

4 小结

邵华教授认为，当代人大多饮食不节，嗜食肥甘厚味，多为痰湿之体，加之外邪侵袭，以致湿热壅聚下焦，痹阻经络，而导致发为痛风，故治则应以祛风湿、通经络为主。治疗方面，邵华教授以三妙丸为核心，苍术燥湿健脾，以杜生湿之源，加之牛膝引药下行，配以黄柏直入下焦肝肾，清热燥湿，此三味为主，标本兼治，湿去热除，枢纽得开，经络乃通。若为急性发作期，宜配伍泽泻、萆薢清热除湿；若患者关节红肿热痛明显，则配伍虎杖、生地黄、车前子、山慈菇、胆南星等清热散瘀、利湿消肿；若痛甚，则加用蜈蚣、全蝎、威灵仙、延胡索；若脾肾两虚夹有寒湿者，则配伍砂仁、草果、桂枝、细辛等燥湿醒脾，祛寒除湿；若患者关节僵硬，行动不便，则加用炮穿山甲、蜂房、丹参等软坚散结，通络止痛；若为慢性痛风，则加用白术、茯苓、薏苡仁、女贞子等健脾益肾。此外，痛风与饮食也有较大的关系，患者应戒烟戒酒，养成低嘌呤饮食习惯，忌食高嘌呤食物，适度运动，作息规律，多饮水，勤排尿，以防痛风发作。