李祥云教授膏方治疗围绝经期子宫肌瘤*

贾丽娜

（复旦大学附属华东医院中医科，上海 201100）

李样云教授是上海中医药大学妇科教授、博士生导师，第五批和第六批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事妇科教学、临床和科研实践工作50余年，擅用膏方调治妇科疾病，疗效颇佳。笔者有幸随李祥云教授侍诊，现将李祥祥云教授用膏方治疗围绝经期子宫肌瘤经验汲取一二，与学者共享。

子宫肌瘤（uterine leiomyoma）是妇女生殖器最常见的良性肿瘤，多发年龄为30～50岁，且在该年龄段内随年龄增长发病率增加，其中40～50岁妇女发病率为51.2%～60%，50岁时其发病率可高达70%～80%［1］。临床上对于子宫肌瘤的处理已有多种方法，鉴于子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，不同的年龄段妇女其治疗方法的选择也存在差异。围绝经期（peri-menopausal period）妇女是子宫肌瘤的高发人群，处于这个阶段的妇女性激素水平呈现下降的趋势，因此对于围绝经期妇女子宫肌瘤的治疗常陷入“坐以待毙”即消极观望，期待疗法等待绝经和“斩草除根”即子宫切除两个极端。目前激素替代疗法对子宫肌瘤的发病率影响，国内外报道结论不一致。在保护生育能力与控制子宫肌瘤两者相互矛盾的时候，中医辨证标本兼顾对该疾病的治疗可以体现出中西医优势互补的特色。

1 病因病机

早期经典《黄帝内经》就已有类似子宫肌瘤的记载，《灵枢·水胀》：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，杯以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”多因经期或产后胞宫空虚或伤于风冷，寒邪客于胞宫，或情志内伤，脏腑失和，痰湿内聚，寒、痰、气血相互搏结于胞宫，聚而不散所致。症见少腹有块，逐渐增大等。《素问·上古天真论》：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”子宫肌瘤中部分可以随着绝经萎缩，表明子宫肌瘤随着年龄的增长会呈现出“正虚邪亦虚”的状态，冲任气血亏虚，天癸乏源，气血互结衰减。但是往往许多人会出现“正虚邪恋”气血亏虚之时，痰饮、水湿、瘀血、余热等病邪仍然留滞体内，出现绝经后非萎缩性子宫肌瘤，甚至肌瘤变性，最终难免手术切除子宫。

2 证治方法

李样云教授在上世纪八十年代就已经针对子宫肌瘤提出“破其瘀，消其食，豁其痰，散其寒”的治疗方法［2］，灵活运用《金匮要略》桂枝茯苓丸加减取得卓效。桂枝茯苓丸为张仲景所著《金匮要略》中化瘀消癥的名方，由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁五味药组成。全方能温通经脉，活血消癥。主治妇女少腹素有癥块，妊娠胎动，漏下不止，以及瘀血阻滞而致之痛经闭经、癥瘕痞块等证。桂枝可以发汗解肌、温通血脉、助阳化气，在活血化瘀类方中（如桃核承气汤）配伍桂枝多取其活血通脉作用。茯苓可以利水渗湿、健脾宁心，眩悸、口渴而小便不利是运用茯苓的指征。赤芍可以缓急止痛、活血养阴，不仅能缓解胃肠平滑肌的痉挛，而且能缓解肌肉的痉挛。桃仁可以活血祛瘀，润肠通便，少腹痛、便秘等是运用桃仁的指征。丹皮可以清热凉血、活血化瘀。李祥云教授常同时配伍穿山甲、夏枯草，牡蛎软坚散结；李祥云教授常配合妇科检查根据子宫肌瘤质地软硬程度进行中西医结合辨证加减，质地硬者加海藻，海带、黄药子、象贝；块大者加重破血逐瘀药，如三棱、莪术、红花、丹参；气滞者加乌药、青皮、木香；偏寒者加用附子、小茴香、艾叶；偏热者加用白花蛇舌草、半枝莲；大便秘结者加用生大黄、全瓜蒌。

李祥云教授擅长运用膏方调理妇科疾病，由于膏方的处方较普通处方药味多，可以兼顾到患者疾病的更多矛盾方面，属于一个较全面的调理。膏方治疗围绝经期子宫肌瘤存在许多普通方剂不能达到的优势：（1）药味全面，兼顾围绝经期肾气衰退，精血不足，阳气偏亢状态与子宫肌瘤气血瘀滞状态，可以标本同治。（2）膏方药性和缓，在阿胶等滋补药基础上使用活血化瘀消癥瘕，完全可以做到祛邪而不伤正。（3）膏方的缓和药性恰巧符合仲景创制桂枝茯苓丸的立意，“活血化瘀，缓消癥块”，从而达到对围绝经期子宫肌瘤合理治疗。李祥云教授治疗子宫肌瘤针对绝经前后，正如《素问·上古天真论》：女子“六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，机体阳气渐弱，气血生化乏源这样的生理状态，李祥云教授常在益气补血，补肾固本的基础上配合活血化瘀，消瘤散结从而可以取得“祛瘀而不伤正，扶正而不助邪”的目的。

3 医案举隅

崔某，女，初诊年龄46岁，已婚。初诊日期：2003年11月11日，主诉：子宫肌瘤数年。2003年6月23日第六人民医院查B超，子宫62 mm×52 mm×49 mm，多发肌瘤，其中左侧壁较大36 mm×35 mm×30 mm。刻下：月经周期尚准，经行少腹疼痛，经行疲劳感，腰酸，夜寐欠安，夜尿频，胃脘不适，进食后腹胀感，伴有反酸。舌苔薄舌质紫暗，脉细小弦。现病史：患者多发性子宫肌瘤数年。月经史：12岁初潮，6／30，末次月经2003年10月25日。生育史：怀孕1次，无早产，人流1次，现有子女1个。中医诊断：癥瘕。西医诊断：围绝经期多发性子宫肌瘤。病机：脾肾亏虚，气血不足，痰瘀阻滞。治则：健脾补肾，益气补血，消瘤散结。方药：党参300 g，黄芪300 g，当归120 g，川芎45 g，香附120 g，三棱90 g，莪术90 g，丹参120 g，牡丹皮120 g，桂枝60 g，茯苓120 g，赤芍150 g，白芍150 g，皂角刺120 g，地鳖虫120 g，水蛭120 g，苏木90 g，夏枯草120 g，穿山甲120 g，威灵仙150 g，七叶一枝花150 g，象贝90 g，海藻90 g，海带90 g，川楝子120 g，延胡索120 g，狗脊120 g，杜仲 150 g，桑寄生 120 g，制首乌 200 g，鳖甲 120 g，覆盆子120 g，蚕茧壳120 g，五味子45 g，川乌90 g，合欢皮300 g，柏子仁120 g，酸枣仁120 g，远志90 g，陈皮90 g，大腹皮90 g，煅瓦楞300 g，煅白螺蛳壳300 g，炒麦芽120 g，薏苡仁 120 g，红枣120 g，炙甘草60 g。另：白参50 g，阿胶150 g，胡桃肉150 g，桂圆肉 150 g，冰糖 500 g，饴糖 500 g，蜂蜜 250 g，黑芝麻250 g。

医嘱：（1）每日2次，每次1匙，忌食生冷、辛辣、油腻滑肠之物，忌食萝卜、浓茶、咖啡等，如遇感冒发热等病症，暂停服用；（2）注意经期保暖，避免加重痛经。

患者每年冬季就诊膏方门诊，继而分别于2004年11月9日，2005年11月17日，2006年11月20日就诊服用膏方并且复查B超子宫肌瘤较初诊有所减小。

2007年11月19日患者第五次就诊，就诊年龄50岁。

患者年已七七，月经现3个月1行，经量中等，色红，无血块，经行腹痛，腰酸，经行头痛，伴有乳房胀痛，刻下：头晕伴有血压波动，双目酸涩，夜寐欠安，梦绕纷纭，大便畅通，2007年9月18日复查B超，子宫大小50 mm×44 mm×35 mm，内膜3 mm，后壁肌瘤30 mm×30 mm×29 mm，提示多发性肌瘤可能。舌质红、苔薄白，脉细。治则：益气活血，消瘤散结，补肾平肝，养心安神。处方：党参300 g，黄芪300 g，当归120 g，川芎45 g，香附120 g，三棱90 g，莪术90 g，桂枝45 g，茯苓120 g，丹参120 g，牡丹皮120 g，皂角刺120 g，地鳖虫120 g，水蛭120 g，象贝90 g，延胡索120 g，狗脊120 g，杜仲150 g，续断150 g，枸杞子120 g，桑葚子120 g，桑寄生120 g，蚕茧壳120 g，淮山药120 g，天麻90 g，钩藤90 g，菊花9 g，枸杞子120 g，女贞子120 g，旱莲草120 g，罗布麻叶120 g，制首乌120 g，金樱子120 g，夜交藤300 g，煅龙骨300 g，煅牡蛎300 g，淮小麦300 g，珍珠母300 g，合欢皮300 g，陈皮90 g，大腹皮90 g，煅瓦楞300 g，炒谷芽150 g，天花粉120 g，苦参150 g。另：白参50 g，阿胶150 g，胡桃肉150 g，桂圆肉150 g，饴糖250 g，蜂蜜250 g，黑芝麻250 g。

患者已近绝经状态，依然每年随访，2008年11月24日，2009年11月23日，就诊按原处方原则加减用药。病情保持稳定。

2010年11月29日，患者第八次就诊，就诊年龄53岁。

现已近绝经1年，轰热汗出，心烦，情绪不稳定，容易发怒，神疲乏力，嗜睡，腰酸，乳房胀痛，大便稀软，小便清长，胃纳可，夜寐不安，脱发明显增加。现体检发现空腹血糖升高：6.8 mmol/L，舌质红，苔薄黄，脉弦。2010年10月4日复查B超，子宫大小50 mm×40 mm×35 mm，内膜3 mm，后壁低回声24 mm×25 mm。治则：益气养阴，消瘤散结，补肾平肝，养心安神。处方：党参300 g，黄芪300 g，白术150 g，白芍150 g，黄精120 g，当归120 g，香附120 g，三棱90 g，莪术90 g，丹参120 g，牡丹皮120 g，桂枝60 g，桃仁90 g，皂角刺120 g，地鳖虫120 g，水蛭120 g，七叶一枝花150 g，夏枯草120 g，穿山甲120 g，路路通90 g，狗脊120 g，杜仲150 g，象贝90 g，夜交藤300 g，合欢皮300 g，天麻90 g，钩藤90 g，菊花9 g，枸杞子120 g，淮小麦300 g，煅龙骨300 g，煅牡蛎300 g，远志90 g，五味子60 g，石决明300 g，姜半夏90 g，煅瓦楞300 g，制首乌150 g，八月札120 g，苏罗子120 g，桔叶90 g，橘核90 g，炒谷芽150 g，炒麦芽150 g，鸡内金90 g，陈皮90 g，大腹皮90 g。另：高丽参精2瓶，阿胶250 g，鳖甲胶150 g，胡桃肉150 g，桂圆肉150 g，饴糖250 g，黑芝麻250 g。

患者已近绝经，子宫肌瘤缩小，患者服用膏方后精神转好，抵抗力增强，因此依然每年随访治疗分别于2011年11月14日，2012年，2013年11月12日，2014年11月10日，2015年11月9日，2016年11月21日就诊，坚持膏方治疗。

2017年11月28日，患者第15次就诊，就诊年龄61岁。

患者已步入老年，服用膏方治疗后腰酸腰疼症状明显改善，尿频急症状改善，2017年10月18日复查B超，子宫大小40 mm×38 mm×26 mm，内膜2 mm，肌层数个低回声区，最大26 mm×25 mm×23 mm。新发现甲状腺结节，乳腺小叶增生。空腹血糖升高8.95 mmol/L，空腹胆固醇升高6.48 mmol/L，视网膜动脉硬化。偶有心前区疼痛症状。脱发症状仍存在。刻下：口干多饮水，多汗，二便调，夜寐安，舌苔薄，脉细。治则：健脾益气，补肾固脬，疏肝散结。处方：党参300 g，黄芪300 g，白术150 g，白芍150 g，熟地黄150 g，旱莲草120 g，益智仁150 g，桑螵蛸150 g，乌药90 g，姜黄120 g，石决明150 g，玉米须300 g，葛花150 g，黄连90 g，土茯苓300 g，半枝莲150 g，蛇六谷120 g，丹参120 g，牡丹皮120 g，川楝子90 g，杜仲150 g，菟丝子150 g，八月札120 g，苏罗子120 g，橘叶90 g，橘核90 g，夏枯草120 g，徐长卿150 g，虎杖120 g，炒谷芽90 g，炒麦芽90 g，陈皮90 g，大腹皮90 g，狗脊120 g，制首乌120 g，玉竹150 g，葛根300 g，海风藤300 g。另：高丽参精2瓶，阿胶250 g，灵芝孢子粉20 g，山楂精4袋，饴糖200 g，胡桃肉150 g，桂圆肉150 g，铁皮枫斗20 g。

4 小结

患者初诊年龄46岁属于围绝经期，月经尚规则，治疗主要矛盾为控制子宫肌瘤，以攻下为主配合补气养血，使得活血而不伤血，祛瘀而不伤正。当进入绝经前，表现出月经紊乱，肝肾阴虚，阳气偏亢，调整治疗方案，减少活血化瘀，消瘤散结药物比例，增加平肝潜阳，养心安神治法，平肝阳以补肾阴，养心气以安肾气，保护逐渐衰退的肾气，进一步纠正在此阶段的阴阳失衡。绝经初期正气虚，邪气易复，再次加强活血化瘀消瘤散结的力度，保证平稳度过绝经期，进入正虚邪亦虚的状态。进入老年期，子宫肌瘤大小较生育期明显缩小，子宫萎缩，子宫肌瘤造成的影响已经得以控制，而新近出现的老年期问题，例如高血糖和高血脂，以及甲状腺乳腺结节，成为这一阶段的主要矛盾，因此治疗方案着重健脾补肾，舒肝和胃散结。整个治疗过程中时刻不忘顾护脾胃，安定心神。

患者15年随访可见子宫大小和子宫肌瘤大小随着绝经逐渐萎缩，避免手术切除子宫同时患者平稳的渡过了围绝经期。